Приветствуем Вас на странице «Отзывы»!

Отзыв на посещение 11 и 12 июля 2018г., врача Андреевой Александры Сергеевны, по поводу реставрации двух передних фронтальных зубов: 11 и 21 зуба. Начну с того, что мне всегда казалось, что безупречно идеальные прямые реставрации композитными материалами, передних фронтальных зубов, это фантастика, или по крайней мере сказка, но как оказалось, в клинике Меди, на Туристкой 10, эта мечта воплощается в реальность, которая доступна, благодаря высокой квалификации врачей, современным импортным пломбировочным материалам, технологии многослойного нанесения композита с использованием полимеризационной лампы, новейшим методикам художественной реставрации передних зубов и технологии их полировки, придающей объёмность и полупрозрачность реставраций, которыми прекрасно владеют специалисты системы клиник Меди, за что я безгранично благодарен, а также за всегда превосходные эстетические результаты, за уверенность в себе, которую они нам дарят придавая красоту нашим улыбкам. Хочется отметить, что успех работы доктора Андреевой Александры Сергеевны базируется на обширных теоретических знаниях, на постоянном усовершенствовании профессиональных навыков у ведущих европейских специалистов в области стоматологии, на мануальных навыках и новейших технологиях, благодаря которым, её блестящая работа, позволяет избежать хирургического лечения. Ну и как житель нашего замечательного города мостов и каналов, не могу себе позволить не упомянуть такие рутинные выморощенные вопросы внутриканального эндодонтического лечения, как да или нет, быть или не быть, лечить или не лечить. Это как раз именно те вопросы, с которыми доктора сталкиваются практически каждый день, и от принятия решения которых, зависит дальнейшая судьба зубов их пациентов, особенно в сложных, тяжёлых и запущенных случаях, всегда как правило, приходиться выбирать, одно из двух, между лечением и удалением, отчасти из за недостатка освещённости информации мировых источников стоматологической литературы о биологических процессах происходящих при выходе лекарств за апекс корня в ткани периодонта, либо других каких либо причин. В чём мне, как увлекающейся натуре погрузившейся в эту пучину эндодонтического лечения каналов, и будучи просто ответственным и не безразличным пациентом, хотелось бы разобраться. Поэтому, то что приходиться наблюдать, в жизни любого врача стоматолога, есть определенные этапы, в которых, особенно по началу, ему хочется научиться что либо делать, выполнять какую либо определённую процедуру, знать как распломбировать резорцин формалиновый зуб, или как вытащить сломанный инструмент, или как закрыть ту или иную перфорацию (дырку), как обойти ступеньку, как обнаружить мб2 медиабукальный канал, как пройти изогнутые овальные округлой формы каналы со сложной морфологией или С образные сишейп каналы и т.д. Всё это замечательно и отлично, так это и должно быть, и определённую часть своего эволюционного эндодонтического пути, доктор проходит в попытке научиться это сделать, обладать необходимым оборудованием, инструментарием и т.д. Но, достигнув пика в исполнительском мастерстве, часто перед врачём становится очень интересный вопрос, а нужно ли это делать и когда это делать, и выясняется, что в клиниках, с опытными врачами, отличным оборудованием, очень часто больше всего времени тратиться как раз на момент процесса принятия решения, чудовищно не простая вещь для докторов в жизни ни только в эндодонтии. Поэтому, хотелось бы рассмотреть всякие интересные моменты, как решения могут меняться в зависимости от ситуации, на примере исключительно асимптоматических (без симптомных) случаев, то есть случаев, которые протикают бессимптомно, без боли и ощущений с отрицательными: перкуссией и пальпацией, без карманов и свищей. Итак, да или нет, лечить или не лечить с известной экстрополяцией на быть или не быть. Приходит пациент в клинику, к врачу терапевту, и врач видит на снимке, то что его интересует, а это апикальные участки, или за апикальные участки с процессом на мезиальном корне и на дистальном корне, после чего, доктор обязательно должен задать первый очень важный вопрос пациенту, который очень часто доктора забывают задавать своим пациентам, вопрос касательно его эндодонтической истории, а когда Вам в последний раз делали эндодонтическое лечение, на что пациент отвечает: 17 месяцев назад. Второй вопрос, который должен задать врач пациенту, это, а можете ли Вы нам притащить старый снимок, не всегда, правда это возможно, но иногда пациенты находят снимки, и если доктор обнаружит на снимке 17 месячной давности, что процесс был на много больше, чем он есть спустя 17 месяцев, и то что происходит, это уменьшение процесса, то есть идущее заживление, то с точки зрения эндодонтии, этот зуб трогать не нужно, и если бы доктор этого бы не сделал, то он принял бы героическое решение: либо о перелечивании, либо об апикальной хирургии, либо об удалении. Ещё один асимптоматичный случай, и опять врача интересует огромный процесс, и естественно врач просит пациента добыть старый снимок, на котором видно, что до лечения, процесс был на много меньше, а после процесс стал просто огромный, без видимых границ, то есть процесс резко увеличился, и что же врач может предложить этому пациенту: перелечить, сделать резекцию, апикальную хирургию, а может вообще на фиг удалить эти зубы и заняться имплантологией. И, что же, всё таки нужно, чтобы ответить на этот вопрос. Для этого не нужны ни руки, ни крутое оборудование, для этого нужны знания, о чём многие забывают. Оборудование, при чём самое навороченное, и врач с двумя золотыми руками, если у него нет понимания биологических процессов, никогда не сможет выйти на супер уровень, он дойдёт до какого нибудь уровня, может быть не плохого, но в таких случаях, он абсолютно бессилен. Чтобы эти случаи понять, мы должны поговорить о супер важной вещи, которая была введена в литературу Дэгом Орстовиком, понятия о пиках заживления, после классической, не хирургической эндодонтии, и эти пики: 6-12-24-48 месяцев, что это значит, что когда в эти пики, в эти промежутки, врач делает снимки, мы с каждым промежутком видим всё больше и больше процессов, которые зажили. Зачем же в этом случае мы видим эти пики, забыв упомянуть, одну деталь, а именно, врач должен был попросить пациента принести не просто старый снимок, а задать вопрос, а когда Вам сделали старый снимок. Допустим, пациент ответит, что ему сделали снимок 3 месяца назад, а мы знаем, что первый пик заживления 6 месяцев, потому что, ой не просто так, Дэг Орстовик рекомендовал первый снимок после эндодонтии делать через 6 месяцев. И мы сегодня знаем, что очень часто в первые месяцы после завершения эндодонтии, процесс может рости, и поэтому в этих асимптоматических случаях, ещё через 3 месяца, в общей сумме спустя 6 месяцев, а это всего лишь через пол года, как правило становится всё прекрасно и замечательно, без каких либо излишних вмешательств. Ещё случай, приходит асимптоматичный пациент, сделали снимок, обнаружили процесс на медиальном и дистальном корне, и после вопроса, когда было проведено эндодонтическое лечение, выясняется, что 12 месяцев назад, а это второй пик заживления: 6-12-24-48, а процесс ещё есть, значит, наверное, надо перелечивать, нет конечно, кто нам сказал, мы должны видеть первый снимок, потому что, многие, к сожалению забывают, что есть продолжение пиков и полностью начинают ориентироваться на 6 месяцев, и поэтому очень важно знать интереснейшую вещь, что из всех апикальных периодонтитов, которые заживают после адекватной эндодонтии, через 48 месяцев, из них из всех, в 6 месяцев признаки заживления появятся только в 50%, а в 12 месяцев в 88% случаях, то есть, если даже через год нет вообще никаких признаков заживления, у нас всё равно есть 12% вероятность, что это произойдёт, но это при условии, что ничего не произошло, и что поражение было таким же изначально, но проблема в том, что мы даже не знаем, каким оно было изначально до лечения, поэтому нам необходим первичный снимок до лечения, который мы сравниваем с результатом по истечению 12 месяцев, если всё хорошо и на снимке есть видимые заживления, говорящие о положительной динамике, то продолжаем наблюдать, и в таких случаях, никакая эндодонтия и хирургия не нужны, мы просто берём знания и оценку временных промежутков. Очередной асимптоматичный случай, да или нет, лечить или не лечить. Видим процесс на снимке и первый вопрос, который задаём, когда в последний раз был лечен зуб, получаем ответ, что более 5 лет назад, а мы знаем, что известные пики заживления, это: 6-12-24-48 месяцев, то есть 4 года, а здесь прошло 5 лет, а процесс есть, так что же это такое, почему не заживает, на что же ещё стоит обратить внимание. Во первых, с чего всё начинается, со старого снимка принесённого до лечения, сравнивая, мы видим что после проведённого перелечивания процесс уменьшился. И во вторых, нужно обратить внимание, а не произошла ли в процессе абтурации: перепломбировка - оверфиллинг (overfilling), - выход материала за приделы верхушки корня, с попаданием в периапекс, и есть ли какая-то взаимосвязь, между попаданием материалов за верхушку и процессом заживления, это очень важный и интерессный вопрос, потому что, к сожалению, многие из докторов, не много ни мало, 90% в мире, (кроме докторов клиники Меди, которые являются участниками ежегодных международных конгрессов по эндодонтии, по мимо этого, МЕДИ является образовательным центром, а также единственным в России частным институтом стоматологии последипломного образования, СПбИНСТОМ, ведущим активную научную деятельность), находятся под давлением, того, что читается в интернете, а в интернете информации много, только тот, кто не обладает знаниями, тот не понимает, кто из них чушь говорит, а кто дельные вещи. Так вот, если мы напарываемся на любителей пафалогии, которые любят пафы, и которые любят выдавливать материал (силлер и т.д.) за пределы апекса, мы понимаем, во что можем вляпаться. А именно на то, что обнаружили скандинавы, на протяжении 17 лет наблюдения, они обнаружили, что оверфиллинг (overfilling) может привести к резкому замедлению заживления, вплоть до того, что они умудрились увидеть окончательное заживление не через 4 года, как нам обещал Дэг Орстовик, а через 10-17 лет, и как нам такое замедление, и поэтому, мы можем сделать очень важный вывод, если у нас асимптоматическое поражение, не увеличивающееся в размерах и у нас есть оверфил (overfill), - то есть, у нас есть перепломбировка, то в таком случае, мы понимаем, что процесс заживления может быть очень очень медленным. Ещё асимптоматичный случай, с апикальным, радиоэлюсцентным участком, с достаточно нормально выполненной эндодонтией пяти летней давности, и при этом, никакого материала за апексом нету, в таком случае, когда есть какой-то процесс и пациент ни на что не жалуется, принимается решение о перелечивание. При этом, через два года наблюдения, процесс после перелечивания остаётся таким же асимптоматичным и вообще никак не изменился, то этот случай, при условии, если зуб асимптоматичный и процесс вообще никак не меняется, мы оцениваем супер элегантно, как скар тишью хиллинг (skar tissue healing) - заживление рубцовой ткани, что это, и почему такое может произойти, большой вопросительный знак, но иногда, в процессе заживления, когда мы сделали качественную дизинфекцию каналов, участок воспаления соединительной ткани начинает заменяться на что то, в большинстве случаев, мы привыкли, что он заменяеться на костную ткань, и поэтому собственно при наблюдениях, мы видим уменьшение радиоэлюсцентного тёмного очага, но в редких случаях у нас может появляться рубцовая ткань, и эта рубцовая ткань, естественно будет абсолютно радиолюсцентной, то есть тёмной на снимке, поэтому процесс абсолютно не меняется в своём размере, вот такая вот интерессная гистологическая находка, однако, мы же не будем гистологию делать, и поэтому, нам предложил профессор Родштейн, а затем профессор Фридман, интересснийшую историю, если у нас есть зуб с радиолюсцентным участком, с качественной эндодонтией, и при этом, при многолетних наблюдениях, процесс не меняется в своём размере, мы можем назвать его гениальным названием, Фанкшионал тус (Functional Tooth) - Функционирующий зуб, то есть, мы не притендуем, на то, что здесь нет патологического процесса, но с другой стороны, это может быть Скар (Skar), - это может быть рубцовая ткань, поэтому, мы красиво называем его функционирующий зуб, и что, и наблюдаем за ним, много лет, ходим к своему любимому врачу эндодонтисту, терапевту-стоматологу, и раз в год, раз в два, делаем снимок, а врач при этом узнаёт, нет ли жалоб у пациента, и с чистой совестью, все спокойно и прекрасно с этим живём. Давайте посмотрим ещё на один случай, с асимптоматическим зубом, на снимке которого не видно периодонтита, по причине того, как часто нам не хватает информации, как часто двух мерный рентгеновский снимок нас может здорово обмануть, потому что, в данном конкретном случае на КЛКТ, виден процесс, который абсолютно не виден на простом снимке, особенно, кстати, это характерно для моляра верхней челюсти, но в принципе, это известная история, что расширение парадонтальной связки не видно, ни на панораме, конечно, на которой вообще искать ничего не нужно, ни на прицельном снимке, а тот же пациент с КЛКТ, с чётко видным процессом, средние цифры, известные нам по КЛКТ, что КЛКТ показывают на 30% больше апикальных радиолюсцентных участков, чем простые снимки, и не обратить на это внимание не правильно, естественно, это вопрос времени, когда КЛКТ станут более доступными, более дешёвыми, и каждый сможет их использовать, но и сейчас мы ими пользуемся достаточно много. Вот ещё один случай, на снимке всё идеально, пост травматическая реставрация, коронка, всё нормально, никаких жалоб у пациента, то есть если бы не было КЛКТ, то скорее всего мы бы не дёрнулись, опять таки, если долго долго смотреть на снимок, у нас могут возникнуть подозрения, что вокруг медиа буккального корня, что то не так, что то изменилось в структуре костной ткани, что то в этом участке не так, как то не так трабекула расположена, а в 1983 году, ещё Шварц писал, что первый признак на рентгеновских снимках, это не процесс, а изменение архитектуры костных трабекул, однако без КЛКТ, мы этого не знаем, а с КЛКТ, сразу виден процесс, как же так, такая хорошая эндодонтия, во всяком случае на снимке, в чём же ошибка. Ну естественно, КЛКТ, ответит на этот вопрос очень легко, мы смотрим медиа буккальный корень, и видим, что пропущен МВ2 (кстати, очень шикарный вопрос, где их находить, как и чем их искать, как их проходить, и как они влияют на прогнозирование клинических случаев). Кстати, в том же зубе и на палатенальном корне тоже проблема, на простом снимке ничего, а на КЛКТ процессик и реакция утолщения в слизистой в синусе, то есть этот зуб попадает как раз под бессимптомные асимптоматические апикальные периодонтитные случаи, но только при условии наличия КЛКТ. С точки зрения того, как КЛКТ может помочь, можно увидеть на примере просто крутого случая, зуб под коронку, но на снимке, что то не нравиться эндодонтия, сделанная три года назад, никаких жалоб у пациента нету, при этом обращаем внимание на радиолюсцентные тёмные участки, и находясь перед делемой, мы не понимаем откуда этот процесс берётся, и что это за странные участки, и поэтому принимается решение сделать КЛКТ, и выясняется супер интерессная вещь, во первых, крутейшая анатомия, есть один корень и есть один маленький ландиментарный второй корень, то есть латеральный канал оказался корнем, который виден на аксиальном срезе, но что самое интерессное, что процесс этот единый процесс, который связан только с одним зубом и не распространяется на соседние, и поэтому мы две вещи выясняем: первое, это странная анатомия, второе, что процесс связан только с одним зубом и не распространяется на соседние и поэтому принимается решение перелечить только один зуб, а в процессе перелечивания обнаруживается канал в рудементарном корешке, заканчивается эндодонтия, зуб на наблюдении, идёт процесс заживления, и всё прекрасно и замечательно. И это тот интерессный случай, где КЛКТ используется как диагностический инструмент и как инструмент для принятия программы лечения. Ещё один случай, опять, лечить или не лечить, речь о моляре, вокруг которого виден радиолюсцентный участок, но не видны границы радиолюсцентного процесса, поэтому, он может быть, как маленьким, так и большим, в связи с чем, есть один супер важный момент, который, многими, кстати, министерствами здравоохранения внесён законодательно в мире, что врач стоматолог, не имеет право ставить диагноз, пока он не видит границы радиолюсцентного участка. А в данном конкретном случае, панорамный снимок и КЛКТ показали поражение, которое не имеет никакого отношения к эндодонтии, просто это поражение захватило огромный участок челюсти, что зуб оказался вокруг этого, естественно была сделана биопсия, и в данном случае, это была лимфагиома, которая мимикрировала под апикальный периодонтит, точно также можно нарваться на белобластому, кератокисту, на адонаматоидную адонтогенную опухоль, и так далее, то есть, мы не должны замыкаться на нашу любимую эндодонтию, поэтому, если мы не видим чёткие границы поражения, то необходимо сделать дополнительный снимок, либо направить на КЛКТ или панораму. И ещё, классическая история про пациента, который ни на что не жалуется, с абсолютно интактными зубами, которому делается снимок и обнаруживаются радиоэлюсцентные очаги, и очень часто происходит следующее, санация полости рта, гигиеническая чистка, изоляция операционного поля зуба робердамом, защитным латексным платком, затем снимают силиконовую форму слепка высоты окклюзии и оклюзионной поверхности зуба перед препарированием, для последующего воспроизведения и восстановления пломбировочным материалом точной копии индивидуальной анатомии зуба (бугорков, фисур-ямочек, скатов), конкретного человека, потом анестезия (обезболивающий укол), и понеслось, открывают зуб, а они витальные (с жизнеспособной пульпой), и выясняется, что, если есть радиолюсцентный участок, значит зуб умер, но нет, это не правда, а правда, если зуб умер, и есть радиолюсцентный участок, то это из за того, что зуб умер и инфицировался, а не наоборот, и поэтому, самая простая вещь, которую необходимо сделать, это естественно, холодовая проверка, и на балончике должно быть написано: -45-50 градусов, и этот аэразоль наноситься на ватку, а ватку на зуб, пациента просят поднять руку, и пациент поднимает руку и говорит ой, и мы понимаем, что поражения книг ни читают, они не знают какими они должны быть, поэтому, если эти зубы витальные, то перед нами периапикальная цементная дисплазия, - это абсолютно доброкачественное состояние, на интактных зубах, как правило, на резцах нижней челюсти, хотя может быть на клыках и примолярах, и эта цементная дисплазия проявляется радиоэлюсцентными участками в первой стадии, на апексе корней, и никакого при этом лечения не надо, никаких биопсий не надо, наблюдаем, и в процессе наблюдений, это состояние переходит во вторую стадию, во второй стадии участки становятся смешанными, радиолюсцентными (тёмными) с радиофактными (белыми) включениями, то есть, тёмные с белыми включениями, и тоже, естественно, ничего делать не надо, и наконец, если мы продолжаем и за этим наблюдать дальше, то постепенно, постепенно, это всё становится радиофактным, то есть белым, никаких проблем вообще, прекрасно. Ещё пример, жизненный, душевный, приходит пациент, доктор смотрит на него и душа радуется, всё понятно, доктор эндодонтист, глубокая пломба, наверняка где-то перфанули, плюс ещё доктор что то понимает, уау крутой случай, два дистальных корня, сейчас будем лечить, потирает руки доктор, перкусия минус, пальпация минус, холодовая проверка, ай,- говорит пациент, что значит ай,- испуганно говорит доктор, пациент,-я чувствую холодное, не может быть, у Вас процесс. На этом месте надо остановиться и опять начать с дентальной (зубной) истории, поскольку дикое количество врачей стоматологов (кроме докторов Меди), пропускают дентальную историю и забывают распрашивать и просить рассказать пациентов, когда Вас лечили, и лечили ли Вас вообще, а как давно Вам что то делали, а что ещё Вам делали, как говорят ещё, начинать доить пациента всю необходимую информацию (в моём конкретном личном случае, в силу того что мне было не приятно вспоминать прошлое, я в клинике Меди отвечал к своему сожалению коротко, что не помню и не знаю, где и когда в последний раз лечился, не предоставил своих старых снимков, для оценки динамики изменения воспалительных процессов, что с моей стороны было не правильно, и я по истечению времени со всей своей ответственностью признаю свою ошибку, поскольку не стал посвящать доктора в свою дентальную историю, без которой, составить объективный план лечения по конкретно взятому случаю у врача не получится. Да я не хотел бередить свои прошлые разочарования от зубослесарных работ предыдущих псевдоврачевателей: слесарей стоматолого-станочников, поэтому подробности своей дентальной истории от доктора клиники Меди успешно поспешно умолчал. Считаю правильным, если о чём либо и рассказывать, то непременно только о хорошем). И вдруг, пациент говорит, а Вы знаете, два года назад, хирурги у меня что то из челюсти удалили, и обнаружилось, что было более двух лет назад, отсутствие кариеса, никаких жалоб со стороны зуба не было, а было радиолюсцентное поражение с радиофактным белым включением, дифференциальный диагноз на первом месте стоял цементно-фальцифицирующая фиброма в боковом отделе нижней челюсти, а цементно-фальцифецирущию феброму, мы уже не оставляем на наблюдение, как апикальную цементную дисплазию, это как раз то состояние (кроме дисплазии), которое надо извлечь и хирурги его интелегентно извлекают, и кстати так аккуратно, что зуб не теряет своей витальности, при том, что многие почему то считают, что хирурги, каждый раз, когда сюда зайдут, то зуб надо заранее убить, нет абсолютно, и поэтому, в данном конкретном случае, естественно, никакая эндодонтия пациенту не понадобилась, поставили постоянную пломбу, зуб живой, всё прекрасно и замечательно, и кстати, сам процесс отлично заживает, и почти сам полностью заполняется костной тканью. То есть на сколько сложно принимать решения, когда, а) мы видим только один снимок и не видим его в динамике, и б) когда, мы не понимаем историю происходящего. Очень поучительный случай. Существует ещё одна проблема, когда врач принимает решение, да или нет, лечить или не лечить. Нужно помнить, один из основополагающих принципов современной медицины, который называется Примум Нон Ноцере (Primum Non Nocere), что означает, прежде всего, не навреди, поскольку, очень часто докторов вообще не интересует нужно ли это пациенту, или не нужно, докторов отчасти интересует, может ли он это сделать, или не может сделать. Это очень важный этический момент врачебной работы, но медико-этический момент постепенно переходит в медико-легальный. Например, давайте зададимся таким вот интересным вопросом, пришёл пациент, абсолютно асимптоматичный, у него даже нет никакого процесса, или скажем так, апикального радиолюсцентного участка, но нам не нравится как выглядит его нано эндодонтия, даже не мини инвазивная, а нано чем то засыпана, не понятно чем, с расширением каналов 10, и как быть в данном случае с принятием решения о перелечивании, перелечивать или нет, а старая литература (Стриндберг,56г., Грахнон и Хансон,61г., Энгстром,64г., Бергенхольц,79г., Молвен и Халсе,88г., Аллен,89г.), говорит нам об успехе перелечивания в 94%, таких случаях, до тех пор, пока не пришёл умный Гюнер, который просил всех дружно одуматься, он спросил, к Вам пришёл пациент, он на что то жалуется, на что ему говорят, - нет, а у него заболевания есть, а ему опять говорят, - нету апикального периодонтита, так зачем мы тогда в него лезим, спрашивает Гюнер, а вдруг он будет. То есть, объяснил Гюнер, Вы берёте абсолютно здоровый зуб у пациента, который ни на что не жалуется, и говорите, давайте его полечим, а то будут проблемы, и с вероятностью в 6% эти проблемы ему создаёте. Вы не рассматривайте результаты как 94% успеха, это не правильно, какого успеха, успеха чего, у Вас и так всё было хорошо, у Вас не было ни асимптоматики, у Вас не было ни апикального периодонтита, поэтому этот случай необходимо рассматривать, как будто Вы берёте изначально зуб без проблем, и как минимум в 6% эти проблемы там будут, и поэтому, конечно же, то что Гюнер нам объяснил, очень сильно повлияло на всю историю с процессом принятия решения. Поэтому, когда врач смотрит на эти случаи, нужно двадцать раз подумать, стоит ли в них лезть или нет, с точки зрения Примум Нон Ноцере, тоже очень важный компонент в истории. К завершению, чтобы показать, к чему приводит бездействие, можно привести пример потрясающей работы, сделанной в Израильском университете, и опубликованной в 2013 году. В этой супер крутейшей, интересснейшей работе, были взяты двести асимптоматичных зубов с уже сделанной эндодонтией, и принципиально в эти зубы не лезли, и за четыре года наблюдения за ними, в этих двухста зубах в 28% случаев размер радиолюсцентного участка остался не изменённый, в 20% случаев, это в каждом пятом зубе процесс уменьшился в размере с явным заживлением, и в 50% случаев, к сожалению процесс вырос. Это общие цифры. Теперь, попытались нам ответить исследователи на вопрос, а что может повлиять, какие факторы, когда мы смотрим на зуб, говорят нам, что с большей вероятностью процесс уменьшиться или увеличиться, и что на это влияет, и они выделили нам два известных фактора, а именно, адекватность корональной реставрации и адекватность эндодонтии, разделив их на группы, из которых, в самой печальной группе с неадекватной эндодонтией, поражения в зубах увеличились в размерах и выросли, а в группе с неадекватной корональной реставрацией, ситуация тоже ухудшалась. В группе с адекватной эндодонтией в очень маленьком проценте случаев процент заживления ухудшался и было очень много случаев с адекватной эндодонтией, когда процент случаев заживления увеличился, а в группе с адекватной корональной герметизацией, тоже были случаи улучшения. Количество случаев не изменённых и не ухудшающихся одинаково. Соединяя проводимые исследования вместе с асимптоматическими случаями апикальных периодонтитов, на основе перелапаченной литературы, можно взять на заметку определенные советы, на примере основных клинических случаев. В первом случае, с асимптоматическим, апикальным, радиолюсцентным участком, и при этом с качественной корональной герметизацией и качественно выглядещей эндодонтией, с асимптоматическим процессом, предпочтительно не лезть: абсолютно без вопросов, до 4-х лет после лечения, то есть, приходит пациент, асимптоматическое поражение, асимптоматический участок, качественная корональная герметизация, качественная эндодонтия, старых снимков нет, понятия нет, но известно, что 4 года ещё не прошли, абсолютно спокойно оставляем зуб на наблюдении. Во втором случае,- такая же точно ситуация, но прошло более 4-х лет, и есть оверфиллинг (выход лекарства за апекс), то есть, опять качественное эндо, качественная корональная герметизация и при этом есть оверфил, то есть выход материала за пределами апекса, в таком случае, мы прекрасно понимаем, что мы спокойно можем продолжать наблюдение. Это именно та знаменитая работа скандинава Молвена Хаулса, о замедлении заживления до 10-17 лет, - спокойно раз в год, раз в два, делаем наблюдение. В третьем случае, прошло 4 года, нету ничего за апексом, но при этом очень важный вопрос, есть ли необходимость в новом ортопедическом лечении или нет, если мы не собираемся менять мост или не собираемся менять коронку, то лезть в этот зуб не нужно, то есть мы хотим посмотреть дальше, может это поражение не меняется в размере, может быть этот участок остаётся одного размера, и тогда, это функционирующие зубы. В четвёртом случае, самом тяжёлом для принятия решения, в котором всё тоже самое, прошло 4 года, но там есть необходимость в ортопедическом лечении, то ли сделать коронку на зуб, в котором не была коронка, то ли сделать зуб на котором была коронка, он идёт под мост, и здесь очень интересный момент, который уже спорный, если в первых трёх случаях есть 100% уверенность, то четвёртый случай уже спорный, он будет зависеть от того, на сколько в той клинике, или в том стоматологическом центре, в котором мы находимся принято, или есть те, кто может сделать качественную апикальную хирургию. Если мы видим такой зуб, прошло более 4-х лет, меняем ортопедию, и этот зуб находиться в участке, в котором нет проблемы сделать апикальную хирургию, мы его не трогаем, опять же, если это нижняя семёрка или это верхняя шестёрка и семёрка, и этот участок на дистобуккальном или палатенальном корне, делать там апикальную хирургию не нужно, это сумасшествие никому не нужное, если с адреналином и так всё хорошо, и поэтому этот зуб нужно перелечить, если же, это в том участке, где проблем с апикальной хирургией не видно, мы можем этот зуб не трогать, и оставить его дальше на наблюдение. Этот случай наиболее спорный, и будет завязан на том, на сколько в клинике хороши с историей апикальной хирургии. Но эта вся история может конкретно поменяться, если у нас есть КЛКТ, абсолютно честно, можно сделать снимок и сказать уау, какая классная эндодонтия, всё шикарно, всё прекрасно, а потом берём в руки КЛКТ, а там пропущенный канал, или мы смотрим на снимок и вообще не видим апикального радиолюсцентного участка, а на КЛКТ видим, то есть, безусловно появление КЛКТ будет очень влиять на эту схему. И не просто так существует огромная серия работ в КЛКТ, когда дают очень серьёзным специалистам снимки, они дают результаты клинической проверки, они пишут своё решение, а потом им дают КЛКТ, и в зависимости от уровня тяжести случаев, они часто меняют своё решение, при том, чем сложнее случай, тем чаще КЛКТ влияет на изменение решения врача. Переходим к пятому случаю, асимптоматический, радиолюсцентный апикальный участок, при этом качественная корональная герметизация, и не качественная эндодонтия на новом снимке, которая нам не нравится, при том, что у нас нет предыдущего снимка, чтобы понять, этот процесс вырос или уменьшился, и исходя из этой ситуации, стоит вопрос, что делать, лезть в этот зуб или не лезть. Чтобы на него ответить, очень важно задаться вопросом, в данном конкретном случае, идёт ли этот зуб сейчас под ортопедию или нет, если он идёт под ортопедию, то без вариантов, мы должны его перелечивать, если он не идёт под ортопедию, и он находится уже со сделанной качественной конструкцией, то мы можем спокойно оставить его на наблюдение и посмотреть через пол года (шесть месяцев), что происходит, если этот радиолюсцентный участок не меняется в размере, мы можем отнестись к нему как к функционирующему зубу и оставить на дальнейшее наблюдение, при котором, если вдруг процесс начинает уменьшаться, то вообще всё хорошо, а если процесс начинает увеличиваться, заходим в каналы и лечим, но ещё раз, наблюдение только если нету необходимости в ортопедическом лечении, если эта необходимость присутствует, то сразу заходим в канал и перелечиваем. И наконец, в шестом случае, подобная же история, но уже без апикальной радиолюсцентности, ещё раз, качественная корональная герметизация и низкокачественная эндодонтия, процесса даже нету, лезть туда или не лезть, и ещё раз это будет зависеть от того, есть ли необходимость в ортопедическом лечении, если необходимости нет, то мы не трогаем и помним о тех 6%-тах не удач, если необходимость ортопедии присутствует, и мы пломбу меняем на коронку, то в таком случае, конечно же да, мы перед этим заходим и перелечиваем, и естественно, это имеет отношение к любому случаю с низкокачественной эндодонтией, не важно, это резорцин формалин, фосфат цемент, или гуттаперча с различными видами силлера. Хочется отметить, что приведённые выше клинические случаи, безусловно могут помочь в принятии решения о перелечивании.
Ну и конечно же в этот праздничный день, хочу от всей души поздравить женский коллектив клиники Меди, наших дорогих женщин, милых подруг, жён и наших спутниц жизни!!! Хочется в этот весенний день пожелать Вам крепкого здоровья, хорошего настроения и удачи во всех начинаниях!!!

Пусть будет Ваша жизнь полна цветов,
Любви, улыбок, достижимых целей,
Пусть ветер не уйдёт из парусов,
Минует Ваш корабль и риф, и мели.
Прекрасный пол, мы вновь у Ваших ног,
В восьмой день марта стоя на коленях.
Никто б из нас прожить без Вас не мог,
Никто Вас, женщины, нам не заменит!