Приветствуем Вас на странице «Отзывы»!

У каждого своя погода на планете,
Для всех нет одинаковых дождей...
И жизнь, как и дожди, на этом свете -
То моросит, то радугой по ней...
В общем, едут в автобусе на рыбалку дед, отец и внук. Заходит в автобус девица в колготках в сеточку. Внук думает: - Вот это "да", какие прелестные ножки!
Отец думает: - Поди с отца все деньги на шмотки вытянула...
Дед: - Блин, сети забыли...
Когда люди смотрят на снимки, то тоже видят совершенно отличные по сути вещи. Терапевт, он как дед - видит дефект и начинает логически мыслить, что пошло не так, что было упущено и можно ли это исправить.
Хирург, он как внук. Хирург - человек действия. Видит объект и примеряется к атравматичному удалению с последующей имплантацией.
Ортопед ничего не хочет видеть кроме проблем, которые свалятся на его голову, если эти двое предыдущих не разберутся, у кого бузинная волшебная палочка волшебнее. И кто сможет околдовать пациента.
А пациент? Пациент - он как девица в колготках. Он просто пришел, красивый, с заросшей щетиной, безумно влюбленный, слегка одинокий, безусловно гордый тем, что хранил свой зуб от раза к разу уберегая от хирургов. Готовый на многое, но не потерявший надежду на светлое, доброе и волшебное. А как известно, отчаяние и надежда всегда были движущими силами, перетекающими друг в друга и заставляющими пациентов действовать. Ну а если отчаяние подцепило где то по пути слабоумие и отвагу - жди беды. Ведь, цель врачевания не просто выживание пациента, по средствам оказания услуг, но и жизнь уверенно лучшего качества, чем до болезни, по средствам оказания реальной приоритетной врачебной помощи, обеспечивающей благоприятный прогноз, последовательно соблюдая все возможные алгоритмы принятия решений на основе проведения всего комплекса диагностических исследований, в том числе и гнатологического направления, очень и очень важного в стоматологии, по предотвращению проблем височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) декомпенсированных больных в будущем (например, для выявления бруксизма - повышенного гипертонуса жевательных мышц проводиться - миография; для выявления патогенных изменений ВНЧС нужно МРТ; для выявления нарушений движения нижней челюсти необходимо проведение аксиографии (кондилографии); а для обнаружения нет ли дистанционного сдвига нижней челюсти делается ТРГ - телерентгенография (телерентгенограмма) и проверка диагностических моделей в артикуляторе, и только потом уже решается - что делать...). Стоит также отметить, что пришлифовывание зубов, точнее, вмешательство в окклюзионную гармонию пациентов осуществляется всеми стоматологами не зависимо от специализации. Начиная от детских врачей, проводящих герметизацию фиссур у малышей, совершенно не отдавая отчёт о последствиях или хирургов, удаляющих вместе с зубом целые участки окклюзионных контактов. До ортодонтов и ортопедов, меняющих вообще всё тотально. Тем не менее, избирательная пришлифовка является одним из методов профилактики и лечения дисфункций ВНЧС, парафункций, а также лечения заболеваний пародонта. Поэтому, основная задача врача в разрешении этих вопросов, состоит в том, чтобы не нарушить эту гармонию или наоборот, распутать клубок из окклюзионных помех и узлов. Даже, казалось бы такая простая ситуация, как смещение средней линии, может быть быстро ликвидирована ортодонтом. Но это может послужить и усугублению патологии, если мы не выясним причину данного не совпадения.
Это может быть скелетная проблематика - разная величина тела или ветви нижней челюсти справа и слева, либо, зубоальвеолярное смещение.
Но также причиной может послужить и функциональная патология суставов - выпадение дисков. Причем не только вентральное, а медиальное и/или латеральное.
Поэтому, чтобы оценить функциональное состояние сустава, определить точное нахождение нужного терапевтического положения нижней челюсти, получить преимущество при изготовлении каппы и успех в проведении сплинт-терапии необходимо применение только одной методики - аксиографии (кондилографии). Что можно сказать в отношении пациентов твёрдо придерживающихся рекомендациям врача по ношению капп 24/7, это может закончиться печально, как показали исследования над морскими свинками, которым делали каппы с открытым прикусом, а потом смотрели как быстро у них деформируются суставы. Анализ ТРГ (ТелеРентгеноГраммы) или боковой рентгенограммы черепа гораздо более мощный инструмент, чем может показаться при первом знакомстве.
ТРГ может использоваться для оценки постуры.
Очень много спекуляций по данному вопросу. Начинают говорить, что лечат крестец зубами и плоскостопие влияет на напряжение медиальной крыловидной мышцы. Для исключения всего потока дезинформации, есть мощный и великолепный инструмент - анализ и интерпретация ТРГ.
На самом деле, при оценки постуры (осанки) ТРГ является золотым стандартом. И есть целый набор различных расчётов для оценки постуры шеи и головы.
Врачи должны руководствоваться не домыслами, а объективными данными.
Для сбора этих данных не всегда даже нужен рентген, можно использовать и профилометрию. Программа OnyxCeph позволяет анализировать как фасные снимки, так и профиль, делать расчёты моделей, внутриротовых снимков, ТРГ и даже ортопантомограммы.
Но кроме расчётов необходима интерпретация данных, понимание того, как применить это в конкретной клинической ситуации. Совершенно очевидно, что все врачи, за исключением специалистов Системы Клиник Меди, научены примерно одинаково и относятся к планированию и диагностике рутинно, само собой и на глаз. Без оценки индивидуальных особенностей строения пациента.
Разве ПРОФИЛОМЕТРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ такой сложный?
Столько курсов по фотографированию, но никто не учит профессиональному фотографированию. Возьмите фотоаппарат, приложите линейку и сделайте фотографию профиля. Загоните её в программу OnyxCeph и не нужно никаких курсов. Фотографы учат только как красиво сфотать, почти как для домашнего семейного фото альбома, а не как сделать снимок для профессиональной стоматологической работы.
Даже не нужно никаких рентгенов и ТРГ, чтобы получить массу информации. Причём не только о высоте прикуса, но и о соотношении челюстей.
Ну а если у Вас есть ещё программа для расчёта ТРГ, то вообще супер!
OnyxCeph за Вас посчитает данные по большому количеству авторов. Подскажет где норма, а где патология, даст значения нормы и даже поможет расставить точки, в ней есть прекрасный навигатор для расстановки, чтобы не ошибиться.
И это уже не будет "на голубом глазу", это уже будут достоверные и проверенные данные, которые можно ещё и сравнить в дальнейшем с тем, что получилось на шаблонах при регистрации и на готовой работе или примерке.
Опять же, МОДЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ. Пациент пришёл на консультацию, а у врача нет времени снимать слепки, отливать модели, гипсовать их и прочее, но он может сделать 2 фотографии челюстей. И получить массу диагностической информации, всего лишь из фотографии зубов. Но при этом, необходимо не забывать прикладывать линейку, врачи всё мерят. "Голубой глаз-алмаз" не для стоматологов. Проверить окклюзию и плотность контактов можно в артикуляторе, а силиконовой окклюзограммой оценить смыкания, определить стабильное положение и удобство смыкания зубов. На мой взгляд очень важно разбираться в окклюзионных схемах, поскольку при стоматологических вмешательствах (постановке пломб и коронок), хождении пациентом длительное время с временными бесформенными пластмассовыми коронками напоминающими скорее всего пробку или колпачёк, а не морфологию зуба, либо ещё хуже, хождение пациентом только лишь с металлическими культивыми вкладками без коронок, например, вместо клыков, а также не правильное построение окклюзии (отсутствие плотных фисурно-бугорковых контактов жевательных зубов, служащих опорой нашим суставам), может стать пусковым механизмом, правоцирующим ряд проблем: боковое и краевое стирание резцов зубного ряда и занижение окклюзионной высоты прикуса, что в дальнейшем приведёт к выдвижению челюсти вперёд, перегрузки мышц - гипертонусу, бруксизму, болям в суставах, деформациям (рассасыванию) суставных головок, и невправляемому внутри суставному вывиху (гипермобильности сустава). Поэтому, перед вмешательством, очень важно доносить это до умов пациентов, и что очень важна пред протетическая подготовка и комплексная диагностика окклюзии, необходим сбор анамзеса с помощью "Опросника Славичека" и "Индекса Хилькимо", использование таких инструментов, как окклюзограмма, профилометрия, аксиография, модельный анализ, мрт, кт, трг, работа с лицевой дугой и артикулятором, прогибсовка на моделях. Необходимо при постановки пломб и коронок соблюдать симметрию высоты боковых зубов, как слева, так справа, и беречь от всех морфологическую целостность клыков, так как именно они удерживают высоту окклюзии и предохраняют передние фронтальные зубы от стирания и обтачивания зубов нижней подвижной челюсти об зубы неподвижной верхней челюсти. Также, в целях поднять прикус, завышение высоты жевательной группы зубов может привести к открытому прикусу и ротации выдвижения нижней челюсти назад, а занижение прикуса в следствии стирания приводит к экстремальному глубокому прикусу передних (перекрытию нижних фронтальных зубов верхними на всю высоту), и к ротации выдвижения нижней челюсти вперёд, поэтому при поднятии прикуса необходимо произвести расчёты, чтобы вернуть потдержку суставам за счёт высоты окклюзии опорных жевательных зубов и обеспечения их плотных фисурно-бугорковых контактов, с последующим наращиванием морфологии формы и высоты клыков и восстановления клыкового и группового ведения. В связи с этим, очень важно следить за достаточной плотностью прилегания окклюзионых фисурно-бугорковых контактов морфологии боковых зубов в контактных точках группового и клыкового ведения: бугорок-фисура, фисура-бугорок, чтобы не нароком не корректными плоскими пломбами или безформенными плоскими пластмассовыми времянками не вывести их из прикуса в дизокклюзию-несмыкание, и не нагрузить плотными мешающими контактами передние нижние резцы об бугры верхних с большими шероховатыми не пришлифовываными пломбами, во время протрузионного движения нижней челюсти при жевании, поскольку передние верхние должны как бы нависать над передними нижними, соблюдая физиологическую щель между режущими краями резцов нижних фронтальных зубов и бугров верхних передних, с мёбной стороны, избегая плотных между собой контактов, в противном случае, черезмерная перегрузка передних зубов может привести к патологическому перетиранию (истираемости) переднего фронта в основном нижних резцов. По этому поводу, рекомендую, фундаментальный труд, иногурационную диссертацию профессора Рудольфа Славичека, по основам гнатологии, построению окклюзии и окклюзионных схем "Секванциальная дизокклюзия", 1986 года, а также его базовую книгу "Жевательный орган. Функции и дизфункции", 2002 года. В продолжении вопроса, стоит также отметить, что при обследовании пациентов от 30 лет, не редко можно обнаружить истераемость клыков, когда бугорки стёрты, при том, что никаких признаков и симптомов нет, возможно проверяешь и находишь медиапротрузионные контакты, а иногда не находишь их, поэтому возникает следующий вопрос, когда в молодом возрасте стираются клыки, возможно как проявление спускового механизма будущей потологии, но симптомов нет, жалоб нет, то возникает вопрос, какой методикой действовать когда начинается всё с клыка. Поэтому, исходя из того, когда отсутствует шестой зуб, и требуется имплантация, либо когда стёрты клыки и передние зубы, есть необходимость в винирах или композитном наращивание, при том, что во рту отсутствуют шестые зубы, призванные защищать клыки от стирания, либо когда шестёрки плоские, то в этих ситуациях, исследованиями Евы Пислингер, было доказано, что если мы теряем окклюзионную поверхность шестых зубов, то буквально в течении года происходит истирание клыка, единственного зуба, который ограничивает боковые движения. И на самом деле, когда нам смотрят доктора в рот, очень часто говорят, что у нас групповое ведение. Также, к тому, что очень часто приводит к изменениям структуры движений, следует отнести герметизацию фиссур шестых зубов плоской пломбой, либо постановку на шестые зубы плоских коронок (временных или постоянных), что в конечном итоге приводит к латеральным движениям челюсти кзади, когда уходит челюсть назад, подобно коровьему жеванию, а это потеря ретрузионного контроля и потеря бокового контроля со стороны клыков. Поэтому, если мы видим, что клык условно стёрся, либо отсутствует, и есть по этому поводу эстетические жалобы, то исправить ситуацию гнатологически по средствам одной лишь идеальной окклюзионной схемы разным людям было бы не правильно, и по этой же причине не всем подходит идеальная схема, так как все люди разные, а значит и окклюзионные схемы должны быть индивидуальными и решения по реставрациям принимаются исходя из того, что жевательные зубы обеспечивают не только жевательную и потдерживающую функцию, но и их морфология очень важна для координации боковых движений, и именно крутизна бугров задаёт траекторию жевательной петли. И возвращаясь к вопросу по поводу стираемости клыков, необходимо понять, от чего это всё произошло. Ведь на самом деле, клыковая направляющая - взаимозащищёная клыковая окклюзия, является самой ведущей, поэтому, одним из вариантов по восстановлению одиночного клыка, может быть восстановление его бугорковой части мёбным виниром или композитной реставрацией. Также нельзя забывать, что лечение зубов, в отдельно взятых случаях может быть осложнено заболеваниями ВНЧС, например, лизисом головки в участках латерального полюса, как с правой, так и с левой стороны, с сопровождающимся болевым синдромом. Поэтому, чтобы в этих проблемах разобраться, мы на рентгене, сделав анотомаж в специальной программе, можем посмотреть выделенный блок мыщелка или суставной ямки и оценить его, можем увидеть разрушение головки, лизисс, узурацию, то есть деформирующий артроз второй, а то и третьей степени. Также, если мы проведём исследование плотности кости по Хаусфильду, то мы увидим явление остеопороза. Тоесть случаи бывают разными, в том числе и на редкость сложные. У таких пациентов не редко встречается явление бруксизма, то есть парафункция, когда сильно сжимает человек зубы, весьма актуально, и сопряжено сколами на зубах. И решения данных проблем не может быть ограничено только стоматологией, и начать в таких случаях необходимо в первую очередь с анализа ситуации. В сложных случаях на снимке можно видеть анотомаж скилетного строения, где допустим правая ветвь может оказаться короче чем левая, что связано непосредственно с рассасыванием мыщелка, то есть с деформацией. Почему это осложняет жизнь стоматологам, протезистам, и почему происходят такие вот изменения, которые влекут за собой и разрушения зубов и сколы. Дело в том, что окклюзия в свою очередь является опорой для сустава, она в свою очередь если суставная головка расасываеться, то теряет суставную опору, то есть меняется высота, так называемого прикуса, в этом участке появляются пустоты и появляются ощущения такого завышения, то есть челюсть начинает дислацироваться в ту зону, где происходит рассасывание мыщелка. Что для этих пациентов характерно, и то, с чем тяжело бороться, что их окклюзия очень не стабильна. То есть выверев контакты, мы всё равно через неделю можем получить ощущения, каких-то изменений, даже при идеальной работе. А с помощью рентгена, например, можно увидеть гипермобильность суставных головок, то есть вывих, который и без рентгена можно установить. Но каждое исследование должно нести за собой аргументацию, то есть, зачем, для чего, почему мы это делаем, что мы хотим увидеть. Одной из причин деформирующего артроза является перегруженность сустава в определённых участках, и эта перегрузка формируется если имеется не достаточная окклюзионная потдержка, значит наша каппа должна её восстановить, и если же мы делаем каппу на ту челюсть, где есть зубы, а тот участок который остаётся без зубов антогонистов мы оставляем как есть, то в этом случае, мы окклюзионную поддержку не восстанавливаем. Также, с помощью аксиографических исследований, можно обнаружить MLD сидром, мондибуло латерал дисплакейшин. Эту потологию можно увидеть чётко только с использованием аксилографии или кондилографии. И сплинт в данном случае делается также с учётом этой потологии. Просто так, каппы не делаются, ни на глаз, ни с какими то целями просто поставить что то пациенту в рот, нет. Проводится чёткий анализ, ставятся чёткие терапевтические цели. И к сожалению, у пациентов, у которых достаточно сложная ситуация, требуются другие методы диагностики, которые позволяют нам забраться гораздо глубже, оценить траекторию движений, понять что происходит непосредственно в суставе. Мы анализируем состояние ВНЧС, КТ, данные МРТ, и мы анализируем ТРГ, тоесть цефалометрический анализ боковой рентгенограммы. Дело в том, что ортопеды гораздо быстрее и более активнее меняют прикус, чем ортодонты. Если у ортодонта на это уходит год, два, то ортопеды меняют прикус в течении месяца, и это делается очень часто произвольно, тоесть просто наращиваются стёртые зубы для повышения высоты, при этом, куда уходит челюсть не известно. Поэтому, с помощью анализа ТРГ, в программе проводится симуляция лечения, перемещение челюсти с расчётом её данных, потому что, когда мы измеряем высоту прикуса, например по ТРГ, то обнаруживаем экстримальное занижение высоты прикуса, при этом, челюсть встаёт в более менее не плохое положение, но как только мы повышаем прикус, челюсть уходит назад, то есть в данном случае стоит рассчитать ещё и интаризацию положения нижней челюсти. И в этом положении мы проводим сплинт терапию. Но, кроме сплинт терапии, большое внимание необходимо уделять предварительной подготовке, - прототипированию, то есть, перед постановкой постоянных, необходимо сделать высокоточные (не на глаз, как любят все делать) временные коронки. Дело в том, что сплинт терапия, это один из этапов, добавляется медикаментозная терапия, мы получаем улучшение, следующий шаг, это не постоянное протезирование, мы не стачиваем все зубы, мы протезируем боковые сначала зубы, востанавливаем передние с использованием композита, формируем то соотношение челюстей, которое есть, и опять полностью анализируем состояние объективно, мы снимаем все параметры, которые мы снимали на начальном этапе и сравниваем, лучше хуже. Стало лучше, мы можем делать следующий шаг, поэтому мы большое значение уделяем временному протезированию и его оценки, в данном случае материал коронок не играет никакой роли, это могут быть фрезерованные, акриловые или пластиковые коронки, которые мы делаем в артикуляторе, который нам позволяет перенести данные цефалометрического анализа на работу. Далее, подняв прикус, мы наблюдаем, что передние зубы стёрты и между ними появилась щель, то есть, мы на боковых зубах повысили прикус и дальше мы передние зубы востанавливаем композитом, затем проводим избирательное пришлифовывание динамической окклюзии. Поскольку коррекция окклюзии очень важна, это не просто пошлифовывание зубов, это целая концепция, которая позволяет нам найти даже в полости рта или на артикуляторе, ту окклюзию, которая характерна, ни только статистическую, которую мы все привыкли искать, но и динамическую окклюзию, о которой, к сожалению никто особо не рассказывает, потому что мало кто знает, но мы в данном случае знаем, поэтому можем провести пришлифовывание, используя пинцет Миллера и восьми микронную копирку, и дорабатывая получаем первичные контакты. И как только создав хорошую окклюзионную поддержку в боковых зубах, мы переходим к востановлению фронтальных зубов, прорабатывая клыковое движение, при чём, это не просто движение, это движение с определённым треком, потому что форма нёбной поверхности как резцов, так и клыков, она индивидуальна, и она коррелируеться строением сустава, и в данном случае наращивая клыки, мы формируем на клыках клыковое ведение почти как у вампирчика. Оцениваем на копирке контакты на нёбной поверхности и оцениваем великолепные боковые движения. И дальше переходим к постоянному протезированию. Опять же, готовая работа проходит анализ сначала в артикуляторе и проверку всех движений, и дальше контролируется в полости рта. Востановив все зубы и перекрыв полностью окклюзионные и вестибулярные поверхности, проверяем на копирке окклюзию и наблюдаем очень хорошие и очень плотные контакты на боковых зубах, при этом, на передних зубах должны контакты в 40 микрон отсутствовать, это очень важно, так как зубы плотно погружаются при давлении, и если мы сделаем такие же плотные контакты во фронте, то мы получим перегрузку передних зубов (как это часто бывает), тоже нужно учитывать при реабилитации зубочелюстной системы. А что касается проблемы лечения деформирующего артроза, то это заболевание относится к дегеративно дистрофическим заболеваниям, и эта проблема не лечиться с использованием зубов, ни брекетами, ни коронками, ни пломбами, эту проблему вообще лечат ревматологи, и в данном случае, осложнённом бруксизмом - сильным сжатием зубов, должна быть поддержка для сустава, и она не должна быть ограниченна только сплинтом, но и должна быть расширенна провидением раз в пол года поддерживающей терапией сустава, и физиотерапией, и миофункциональной гимнастикой, всё это пожизненно должен делать пациент. А рентгенологическая картинка по прежнему может быть интерпретирована по разному: смотря кто её разглядывает. Но, не смотря на все противоречия, работа врача стоматолога непростая, как физически, так и морально психологически. Да что там скрывать - она адски сложная. Ваши глаза, руки, спины, вены, дыхательные пути и нервные клетки - всё это медленная и непременная жертва профессии. И конечно же, в профессии врача стоматолога - без любви нельзя. Без любви - она невыносимый труд, ежедневная каторга, галеры, которые несведующие путают с гандолами. И те, кто остаётся у кресла, тратя драгоценное время своей жизни на службу здоровью и красоте улыбок - истинно любят её. С праздником, дорогие наши врачи. Берегите себя, любите себя, дышите своим вдохновением и творите. Избавляйте нас от боли, пролечивайте наши каналы, при этом не важно какие использовать инструменты, а важно как бороться с инфекцией, и никаких чудес, просто занижайте порог инфицирования, как можно чаще промывая и дизинфецируя наши каналы, для профилактики периодонтитов (грануляций),- апикальной и бифуркационной эпителиальной грануляционной ткани ввиде мешочка,-образовавшейся на верхушке корня в области периодонта вследствии защитной реакции имунной системы в ответ на инфекцию в каналах, одним словом, при попадании бактерий в каналы происходит замещение кости на мягкие барьерные ткани, а при дизинфекции обратный процесс, замещение эпителиальной ткани: "псевдо-кисты", на костную ткань, а то что "псевдо-киста", она же грануляция, является гноем и инородным телом, на самом деле, ничего не имеющий общего с реальностью миф кошмарющих кистолухов и кистолохов,- любителей удалять зубы с апекальными восполениями, под предлогом "псевдо-кист" (псевдо-кисты, они же периодонтитные грануляции - не являются инородным телом, это всего лишь эпителиальная ткань нашего организма, которая, сама способна расасываеться, как шишка на лбу или синяк на теле, при адекватной эндодонтической внутриканальной дизинфекции, а истинную же кисту может определить лишь врач гистолог в лаборатории, после проведения биопсии), поэтому берегите наши зубы от кистолухов и кистолохов - "любителей апикальных сисек", разъясняйте пациентам причины радиоэлюсцентных (тёмных) участков на снимках, например: бактериальное инфицирование каналов, наличие в каналах бактериальной биоплёнки, не качественное эндо и плохая коронковая герметизация, отсутствие профгигиены перед лечением, не использование кофердама, пропущенные мб2, выход материала за пределы верхушки корня (апекса), - перепломбировка при обтурации, с вытекающим замедлением заживления от 10 до 17 лет, не меняющимся в размерах, а также, причиной тёмных участков на снимках, может быть замена участка воспаления соединительной ткани, не на костную ткань, а на радиоэлюсценную (тёмную) на снимке рубцовую ткань (аналогия засохшей корочки зажившей ранки на коленке), и зубы с такой патологией мы называем функционирующими зубами и конечно же их сохраняем и пользуемся ими на здоровье и не в коем разе не смеем называть их кистозными зубами, как это принято у кистолухов, и ещё причиной тёмных участков на снимках может быть периапикальная цементная дисплазия на витальных и интактных зубах, абсолютно доброкачественное состояние, которое тоже кистолохи путают с кистами, и ещё один очень важный момент, это соблюдение пиков заживления апикальных периодонтитов "кист", это означает по Дэгу Орстовику, что, если после адекватной внутриканальной дизинфицирующей эндодонтии, радиолюсцентный тёмный воспалительный процесс на снимке не зажил после 6 месяцев, то он заживёт после 12 месяцев, если он не зажил после 12 месяцев, то он заживёт после 24 месяцев, если он не зажил после 24 месяцев, то он заживёт после 48 месяцев, но если процесс не зажил после 48 месяцев, то ни за что, не нужно бежать к хирургу за удалением, а до победного со своим лечащим врачом, терапевтом - эндодонтистом клиники Меди, вместе разбирайтесь в причине появления радиолюсцентных участков на снимке. Пломбируйте и помогайте нам вернуть радость фиссурно - бугорковых контактов, а для этого, перед припарированием кариеса, до пломбировки воспроизводите окллюзионную высоту и окллюзионные поверхности силиконовым ключом-оттиском-точной копией формы и высоты зуба: бугорка, фисуры, ската, до препарирования (сверления бором), управляейте нашим клыковым, резцовым, групповым и прочими видами ведения, находите ЭР ПИ, ЦС, ЦО, центрик релэйшн и теракотик позишин, перемещайте, ротируйте, экструдируйте, имплантируйте и каждый день - получайте взаимность от своих любимых пациентов, и гордость за дело, которому Вы служите. Восхищаюсь врачами Системы Клиник Меди на Туристкой 10, которые любят свою работу и своих пациентов, преклоняюсь перед мужеством тех, кто не бросил и тех, кто только начинает. С профессиональным праздником, с этим прекрасным Днём Медика, поздравляю наших любимых докторов!
Ну и в завершении, строки, которые не оставили меня равнодушным:

Есть внутренний свет, он лучом освещает
Тайник бессознательных мыслей и слов.
Есть то, что однажды тебя зажигает,
И чувствуешь мир, как сплетение снов.

Как ток электричества нежно по коже,
Сбивая настройки привычных путей,
И это уже ни на что не похоже,
Вращенье планеты вдоль новых осей.

Вокруг относительно, время, пространство,
В котором встречаются двое на миг.
И может быть эта иллюзия счастья,
Прекрасней всего, что ты видеть привык.

Где нету конца, и где нету начала,
Сплетение душ, и сплетение рук,
Так тихо, и так безмятежно вдруг стало,
И шепотом сердца любимого стук ...

Огромная благодарность и низкий поклон самому замечательному детскому стоматологу клиники Меди, Макеевой Марии Всеволодовне, за чуткость, терпение и высочайший профессионализм, проявленный к моему сыну.

Добрый день!Огромное спасибо доктору Худоевой Нато Джемаловне за чуткое отношение к маленьким пациентам и профессионализм.Нашему сыну теперь абсолютно не страшны никакие "страшилки" про лечение зубов,потому что у него есть "свой" прекрасный стоматолог,Нато Джемаловна.Очень рады,что знакомство со стоматологией началось не с лечения,а с профилактической процедуры герметизации зуба.Спасибо доктору за внимательность и любовь к детям.А также спасибо всему коллективу клиники "Меди на Туристской" за неизменно приветливую и доброжелательную атмосферу в клинике.

Отзыв на посещение 11 и 12 июля 2018г., врача Андреевой Александры Сергеевны, по поводу реставрации двух передних фронтальных зубов: 11 и 21 зуба. Начну с того, что мне всегда казалось, что безупречно идеальные прямые реставрации композитными материалами, передних фронтальных зубов, это фантастика, или по крайней мере сказка, но как оказалось, в клинике Меди, на Туристкой 10, эта мечта воплощается в реальность, которая доступна, благодаря высокой квалификации врачей, современным импортным пломбировочным материалам, технологии многослойного нанесения композита с использованием полимеризационной лампы, новейшим методикам художественной реставрации передних зубов и технологии их полировки, придающей объёмность и полупрозрачность реставраций, которыми прекрасно владеют специалисты системы клиник Меди, за что я безгранично благодарен, а также за всегда превосходные эстетические результаты, за уверенность в себе, которую они нам дарят придавая красоту нашим улыбкам. Хочется отметить, что успех работы доктора Андреевой Александры Сергеевны базируется на обширных теоретических знаниях, на постоянном усовершенствовании профессиональных навыков у ведущих европейских специалистов в области стоматологии, на мануальных навыках и новейших технологиях, благодаря которым, её блестящая работа, позволяет избежать хирургического лечения. Ну и как житель нашего замечательного города мостов и каналов, не могу себе позволить не упомянуть такие рутинные выморощенные вопросы внутриканального эндодонтического лечения, как да или нет, быть или не быть, лечить или не лечить. Это как раз именно те вопросы, с которыми доктора сталкиваются практически каждый день, и от принятия решения которых, зависит дальнейшая судьба зубов их пациентов, особенно в сложных, тяжёлых и запущенных случаях, всегда как правило, приходиться выбирать, одно из двух, между лечением и удалением, отчасти из за недостатка освещённости информации мировых источников стоматологической литературы о биологических процессах происходящих при выходе лекарств за апекс корня в ткани периодонта, либо других каких либо причин. В чём мне, как увлекающейся натуре погрузившейся в эту пучину эндодонтического лечения каналов, и будучи просто ответственным и не безразличным пациентом, хотелось бы разобраться. Поэтому, то что приходиться наблюдать, в жизни любого врача стоматолога, есть определенные этапы, в которых, особенно по началу, ему хочется научиться что либо делать, выполнять какую либо определённую процедуру, знать как распломбировать резорцин формалиновый зуб, или как вытащить сломанный инструмент, или как закрыть ту или иную перфорацию (дырку), как обойти ступеньку, как обнаружить мб2 медиабукальный канал, как пройти изогнутые овальные округлой формы каналы со сложной морфологией или С образные сишейп каналы и т.д. Всё это замечательно и отлично, так это и должно быть, и определённую часть своего эволюционного эндодонтического пути, доктор проходит в попытке научиться это сделать, обладать необходимым оборудованием, инструментарием и т.д. Но, достигнув пика в исполнительском мастерстве, часто перед врачём становится очень интересный вопрос, а нужно ли это делать и когда это делать, и выясняется, что в клиниках, с опытными врачами, отличным оборудованием, очень часто больше всего времени тратиться как раз на момент процесса принятия решения, чудовищно не простая вещь для докторов в жизни ни только в эндодонтии. Поэтому, хотелось бы рассмотреть всякие интересные моменты, как решения могут меняться в зависимости от ситуации, на примере исключительно асимптоматических (без симптомных) случаев, то есть случаев, которые протикают бессимптомно, без боли и ощущений с отрицательными: перкуссией и пальпацией, без карманов и свищей. Итак, да или нет, лечить или не лечить с известной экстрополяцией на быть или не быть. Приходит пациент в клинику, к врачу терапевту, и врач видит на снимке, то что его интересует, а это апикальные участки, или за апикальные участки с процессом на мезиальном корне и на дистальном корне, после чего, доктор обязательно должен задать первый очень важный вопрос пациенту, который очень часто доктора забывают задавать своим пациентам, вопрос касательно его эндодонтической истории, а когда Вам в последний раз делали эндодонтическое лечение, на что пациент отвечает: 17 месяцев назад. Второй вопрос, который должен задать врач пациенту, это, а можете ли Вы нам притащить старый снимок, не всегда, правда это возможно, но иногда пациенты находят снимки, и если доктор обнаружит на снимке 17 месячной давности, что процесс был на много больше, чем он есть спустя 17 месяцев, и то что происходит, это уменьшение процесса, то есть идущее заживление, то с точки зрения эндодонтии, этот зуб трогать не нужно, и если бы доктор этого бы не сделал, то он принял бы героическое решение: либо о перелечивании, либо об апикальной хирургии, либо об удалении. Ещё один асимптоматичный случай, и опять врача интересует огромный процесс, и естественно врач просит пациента добыть старый снимок, на котором видно, что до лечения, процесс был на много меньше, а после процесс стал просто огромный, без видимых границ, то есть процесс резко увеличился, и что же врач может предложить этому пациенту: перелечить, сделать резекцию, апикальную хирургию, а может вообще на фиг удалить эти зубы и заняться имплантологией. И, что же, всё таки нужно, чтобы ответить на этот вопрос. Для этого не нужны ни руки, ни крутое оборудование, для этого нужны знания, о чём многие забывают. Оборудование, при чём самое навороченное, и врач с двумя золотыми руками, если у него нет понимания биологических процессов, никогда не сможет выйти на супер уровень, он дойдёт до какого нибудь уровня, может быть не плохого, но в таких случаях, он абсолютно бессилен. Чтобы эти случаи понять, мы должны поговорить о супер важной вещи, которая была введена в литературу Дэгом Орстовиком, понятия о пиках заживления, после классической, не хирургической эндодонтии, и эти пики: 6-12-24-48 месяцев, что это значит, что когда в эти пики, в эти промежутки, врач делает снимки, мы с каждым промежутком видим всё больше и больше процессов, которые зажили. Зачем же в этом случае мы видим эти пики, забыв упомянуть, одну деталь, а именно, врач должен был попросить пациента принести не просто старый снимок, а задать вопрос, а когда Вам сделали старый снимок. Допустим, пациент ответит, что ему сделали снимок 3 месяца назад, а мы знаем, что первый пик заживления 6 месяцев, потому что, ой не просто так, Дэг Орстовик рекомендовал первый снимок после эндодонтии делать через 6 месяцев. И мы сегодня знаем, что очень часто в первые месяцы после завершения эндодонтии, процесс может рости, и поэтому в этих асимптоматических случаях, ещё через 3 месяца, в общей сумме спустя 6 месяцев, а это всего лишь через пол года, как правило становится всё прекрасно и замечательно, без каких либо излишних вмешательств. Ещё случай, приходит асимптоматичный пациент, сделали снимок, обнаружили процесс на медиальном и дистальном корне, и после вопроса, когда было проведено эндодонтическое лечение, выясняется, что 12 месяцев назад, а это второй пик заживления: 6-12-24-48, а процесс ещё есть, значит, наверное, надо перелечивать, нет конечно, кто нам сказал, мы должны видеть первый снимок, потому что, многие, к сожалению забывают, что есть продолжение пиков и полностью начинают ориентироваться на 6 месяцев, и поэтому очень важно знать интереснейшую вещь, что из всех апикальных периодонтитов, которые заживают после адекватной эндодонтии, через 48 месяцев, из них из всех, в 6 месяцев признаки заживления появятся только в 50%, а в 12 месяцев в 88% случаях, то есть, если даже через год нет вообще никаких признаков заживления, у нас всё равно есть 12% вероятность, что это произойдёт, но это при условии, что ничего не произошло, и что поражение было таким же изначально, но проблема в том, что мы даже не знаем, каким оно было изначально до лечения, поэтому нам необходим первичный снимок до лечения, который мы сравниваем с результатом по истечению 12 месяцев, если всё хорошо и на снимке есть видимые заживления, говорящие о положительной динамике, то продолжаем наблюдать, и в таких случаях, никакая эндодонтия и хирургия не нужны, мы просто берём знания и оценку временных промежутков. Очередной асимптоматичный случай, да или нет, лечить или не лечить. Видим процесс на снимке и первый вопрос, который задаём, когда в последний раз был лечен зуб, получаем ответ, что более 5 лет назад, а мы знаем, что известные пики заживления, это: 6-12-24-48 месяцев, то есть 4 года, а здесь прошло 5 лет, а процесс есть, так что же это такое, почему не заживает, на что же ещё стоит обратить внимание. Во первых, с чего всё начинается, со старого снимка принесённого до лечения, сравнивая, мы видим что после проведённого перелечивания процесс уменьшился. И во вторых, нужно обратить внимание, а не произошла ли в процессе абтурации: перепломбировка - оверфиллинг (overfilling), - выход материала за приделы верхушки корня, с попаданием в периапекс, и есть ли какая-то взаимосвязь, между попаданием материалов за верхушку и процессом заживления, это очень важный и интерессный вопрос, потому что, к сожалению, многие из докторов, не много ни мало, 90% в мире, (кроме докторов клиники Меди, которые являются участниками ежегодных международных конгрессов по эндодонтии, по мимо этого, МЕДИ является образовательным центром, а также единственным в России частным институтом стоматологии последипломного образования, СПбИНСТОМ, ведущим активную научную деятельность), находятся под давлением, того, что читается в интернете, а в интернете информации много, только тот, кто не обладает знаниями, тот не понимает, кто из них чушь говорит, а кто дельные вещи. Так вот, если мы напарываемся на любителей пафалогии, которые любят пафы, и которые любят выдавливать материал (силлер и т.д.) за пределы апекса, мы понимаем, во что можем вляпаться. А именно на то, что обнаружили скандинавы, на протяжении 17 лет наблюдения, они обнаружили, что оверфиллинг (overfilling) может привести к резкому замедлению заживления, вплоть до того, что они умудрились увидеть окончательное заживление не через 4 года, как нам обещал Дэг Орстовик, а через 10-17 лет, и как нам такое замедление, и поэтому, мы можем сделать очень важный вывод, если у нас асимптоматическое поражение, не увеличивающееся в размерах и у нас есть оверфил (overfill), - то есть, у нас есть перепломбировка, то в таком случае, мы понимаем, что процесс заживления может быть очень очень медленным. Ещё асимптоматичный случай, с апикальным, радиоэлюсцентным участком, с достаточно нормально выполненной эндодонтией пяти летней давности, и при этом, никакого материала за апексом нету, в таком случае, когда есть какой-то процесс и пациент ни на что не жалуется, принимается решение о перелечивание. При этом, через два года наблюдения, процесс после перелечивания остаётся таким же асимптоматичным и вообще никак не изменился, то этот случай, при условии, если зуб асимптоматичный и процесс вообще никак не меняется, мы оцениваем супер элегантно, как скар тишью хиллинг (skar tissue healing) - заживление рубцовой ткани, что это, и почему такое может произойти, большой вопросительный знак, но иногда, в процессе заживления, когда мы сделали качественную дизинфекцию каналов, участок воспаления соединительной ткани начинает заменяться на что то, в большинстве случаев, мы привыкли, что он заменяеться на костную ткань, и поэтому собственно при наблюдениях, мы видим уменьшение радиоэлюсцентного тёмного очага, но в редких случаях у нас может появляться рубцовая ткань, и эта рубцовая ткань, естественно будет абсолютно радиолюсцентной, то есть тёмной на снимке, поэтому процесс абсолютно не меняется в своём размере, вот такая вот интерессная гистологическая находка, однако, мы же не будем гистологию делать, и поэтому, нам предложил профессор Родштейн, а затем профессор Фридман, интересснийшую историю, если у нас есть зуб с радиолюсцентным участком, с качественной эндодонтией, и при этом, при многолетних наблюдениях, процесс не меняется в своём размере, мы можем назвать его гениальным названием, Фанкшионал тус (Functional Tooth) - Функционирующий зуб, то есть, мы не притендуем, на то, что здесь нет патологического процесса, но с другой стороны, это может быть Скар (Skar), - это может быть рубцовая ткань, поэтому, мы красиво называем его функционирующий зуб, и что, и наблюдаем за ним, много лет, ходим к своему любимому врачу эндодонтисту, терапевту-стоматологу, и раз в год, раз в два, делаем снимок, а врач при этом узнаёт, нет ли жалоб у пациента, и с чистой совестью, все спокойно и прекрасно с этим живём. Давайте посмотрим ещё на один случай, с асимптоматическим зубом, на снимке которого не видно периодонтита, по причине того, как часто нам не хватает информации, как часто двух мерный рентгеновский снимок нас может здорово обмануть, потому что, в данном конкретном случае на КЛКТ, виден процесс, который абсолютно не виден на простом снимке, особенно, кстати, это характерно для моляра верхней челюсти, но в принципе, это известная история, что расширение парадонтальной связки не видно, ни на панораме, конечно, на которой вообще искать ничего не нужно, ни на прицельном снимке, а тот же пациент с КЛКТ, с чётко видным процессом, средние цифры, известные нам по КЛКТ, что КЛКТ показывают на 30% больше апикальных радиолюсцентных участков, чем простые снимки, и не обратить на это внимание не правильно, естественно, это вопрос времени, когда КЛКТ станут более доступными, более дешёвыми, и каждый сможет их использовать, но и сейчас мы ими пользуемся достаточно много. Вот ещё один случай, на снимке всё идеально, пост травматическая реставрация, коронка, всё нормально, никаких жалоб у пациента, то есть если бы не было КЛКТ, то скорее всего мы бы не дёрнулись, опять таки, если долго долго смотреть на снимок, у нас могут возникнуть подозрения, что вокруг медиа буккального корня, что то не так, что то изменилось в структуре костной ткани, что то в этом участке не так, как то не так трабекула расположена, а в 1983 году, ещё Шварц писал, что первый признак на рентгеновских снимках, это не процесс, а изменение архитектуры костных трабекул, однако без КЛКТ, мы этого не знаем, а с КЛКТ, сразу виден процесс, как же так, такая хорошая эндодонтия, во всяком случае на снимке, в чём же ошибка. Ну естественно, КЛКТ, ответит на этот вопрос очень легко, мы смотрим медиа буккальный корень, и видим, что пропущен МВ2 (кстати, очень шикарный вопрос, где их находить, как и чем их искать, как их проходить, и как они влияют на прогнозирование клинических случаев). Кстати, в том же зубе и на палатенальном корне тоже проблема, на простом снимке ничего, а на КЛКТ процессик и реакция утолщения в слизистой в синусе, то есть этот зуб попадает как раз под бессимптомные асимптоматические апикальные периодонтитные случаи, но только при условии наличия КЛКТ. С точки зрения того, как КЛКТ может помочь, можно увидеть на примере просто крутого случая, зуб под коронку, но на снимке, что то не нравиться эндодонтия, сделанная три года назад, никаких жалоб у пациента нету, при этом обращаем внимание на радиолюсцентные тёмные участки, и находясь перед делемой, мы не понимаем откуда этот процесс берётся, и что это за странные участки, и поэтому принимается решение сделать КЛКТ, и выясняется супер интерессная вещь, во первых, крутейшая анатомия, есть один корень и есть один маленький ландиментарный второй корень, то есть латеральный канал оказался корнем, который виден на аксиальном срезе, но что самое интерессное, что процесс этот единый процесс, который связан только с одним зубом и не распространяется на соседние, и поэтому мы две вещи выясняем: первое, это странная анатомия, второе, что процесс связан только с одним зубом и не распространяется на соседние и поэтому принимается решение перелечить только один зуб, а в процессе перелечивания обнаруживается канал в рудементарном корешке, заканчивается эндодонтия, зуб на наблюдении, идёт процесс заживления, и всё прекрасно и замечательно. И это тот интерессный случай, где КЛКТ используется как диагностический инструмент и как инструмент для принятия программы лечения. Ещё один случай, опять, лечить или не лечить, речь о моляре, вокруг которого виден радиолюсцентный участок, но не видны границы радиолюсцентного процесса, поэтому, он может быть, как маленьким, так и большим, в связи с чем, есть один супер важный момент, который, многими, кстати, министерствами здравоохранения внесён законодательно в мире, что врач стоматолог, не имеет право ставить диагноз, пока он не видит границы радиолюсцентного участка. А в данном конкретном случае, панорамный снимок и КЛКТ показали поражение, которое не имеет никакого отношения к эндодонтии, просто это поражение захватило огромный участок челюсти, что зуб оказался вокруг этого, естественно была сделана биопсия, и в данном случае, это была лимфагиома, которая мимикрировала под апикальный периодонтит, точно также можно нарваться на белобластому, кератокисту, на адонаматоидную адонтогенную опухоль, и так далее, то есть, мы не должны замыкаться на нашу любимую эндодонтию, поэтому, если мы не видим чёткие границы поражения, то необходимо сделать дополнительный снимок, либо направить на КЛКТ или панораму. И ещё, классическая история про пациента, который ни на что не жалуется, с абсолютно интактными зубами, которому делается снимок и обнаруживаются радиоэлюсцентные очаги, и очень часто происходит следующее, санация полости рта, гигиеническая чистка, изоляция операционного поля зуба робердамом, защитным латексным платком, затем снимают силиконовую форму слепка высоты окклюзии и оклюзионной поверхности зуба перед препарированием, для последующего воспроизведения и восстановления пломбировочным материалом точной копии индивидуальной анатомии зуба (бугорков, фисур-ямочек, скатов), конкретного человека, потом анестезия (обезболивающий укол), и понеслось, открывают зуб, а они витальные (с жизнеспособной пульпой), и выясняется, что, если есть радиолюсцентный участок, значит зуб умер, но нет, это не правда, а правда, если зуб умер, и есть радиолюсцентный участок, то это из за того, что зуб умер и инфицировался, а не наоборот, и поэтому, самая простая вещь, которую необходимо сделать, это естественно, холодовая проверка, и на балончике должно быть написано: -45-50 градусов, и этот аэразоль наноситься на ватку, а ватку на зуб, пациента просят поднять руку, и пациент поднимает руку и говорит ой, и мы понимаем, что поражения книг ни читают, они не знают какими они должны быть, поэтому, если эти зубы витальные, то перед нами периапикальная цементная дисплазия, - это абсолютно доброкачественное состояние, на интактных зубах, как правило, на резцах нижней челюсти, хотя может быть на клыках и примолярах, и эта цементная дисплазия проявляется радиоэлюсцентными участками в первой стадии, на апексе корней, и никакого при этом лечения не надо, никаких биопсий не надо, наблюдаем, и в процессе наблюдений, это состояние переходит во вторую стадию, во второй стадии участки становятся смешанными, радиолюсцентными (тёмными) с радиофактными (белыми) включениями, то есть, тёмные с белыми включениями, и тоже, естественно, ничего делать не надо, и наконец, если мы продолжаем и за этим наблюдать дальше, то постепенно, постепенно, это всё становится радиофактным, то есть белым, никаких проблем вообще, прекрасно. Ещё пример, жизненный, душевный, приходит пациент, доктор смотрит на него и душа радуется, всё понятно, доктор эндодонтист, глубокая пломба, наверняка где-то перфанули, плюс ещё доктор что то понимает, уау крутой случай, два дистальных корня, сейчас будем лечить, потирает руки доктор, перкусия минус, пальпация минус, холодовая проверка, ай,- говорит пациент, что значит ай,- испуганно говорит доктор, пациент,-я чувствую холодное, не может быть, у Вас процесс. На этом месте надо остановиться и опять начать с дентальной (зубной) истории, поскольку дикое количество врачей стоматологов (кроме докторов Меди), пропускают дентальную историю и забывают распрашивать и просить рассказать пациентов, когда Вас лечили, и лечили ли Вас вообще, а как давно Вам что то делали, а что ещё Вам делали, как говорят ещё, начинать доить пациента всю необходимую информацию (в моём конкретном личном случае, в силу того что мне было не приятно вспоминать прошлое, я в клинике Меди отвечал к своему сожалению коротко, что не помню и не знаю, где и когда в последний раз лечился, не предоставил своих старых снимков, для оценки динамики изменения воспалительных процессов, что с моей стороны было не правильно, и я по истечению времени со всей своей ответственностью признаю свою ошибку, поскольку не стал посвящать доктора в свою дентальную историю, без которой, составить объективный план лечения по конкретно взятому случаю у врача не получится. Да я не хотел бередить свои прошлые разочарования от зубослесарных работ предыдущих псевдоврачевателей: слесарей стоматолого-станочников, поэтому подробности своей дентальной истории от доктора клиники Меди успешно поспешно умолчал. Считаю правильным, если о чём либо и рассказывать, то непременно только о хорошем). И вдруг, пациент говорит, а Вы знаете, два года назад, хирурги у меня что то из челюсти удалили, и обнаружилось, что было более двух лет назад, отсутствие кариеса, никаких жалоб со стороны зуба не было, а было радиолюсцентное поражение с радиофактным белым включением, дифференциальный диагноз на первом месте стоял цементно-фальцифицирующая фиброма в боковом отделе нижней челюсти, а цементно-фальцифецирущию феброму, мы уже не оставляем на наблюдение, как апикальную цементную дисплазию, это как раз то состояние (кроме дисплазии), которое надо извлечь и хирурги его интелегентно извлекают, и кстати так аккуратно, что зуб не теряет своей витальности, при том, что многие почему то считают, что хирурги, каждый раз, когда сюда зайдут, то зуб надо заранее убить, нет абсолютно, и поэтому, в данном конкретном случае, естественно, никакая эндодонтия пациенту не понадобилась, поставили постоянную пломбу, зуб живой, всё прекрасно и замечательно, и кстати, сам процесс отлично заживает, и почти сам полностью заполняется костной тканью. То есть на сколько сложно принимать решения, когда, а) мы видим только один снимок и не видим его в динамике, и б) когда, мы не понимаем историю происходящего. Очень поучительный случай. Существует ещё одна проблема, когда врач принимает решение, да или нет, лечить или не лечить. Нужно помнить, один из основополагающих принципов современной медицины, который называется Примум Нон Ноцере (Primum Non Nocere), что означает, прежде всего, не навреди, поскольку, очень часто докторов вообще не интересует нужно ли это пациенту, или не нужно, докторов отчасти интересует, может ли он это сделать, или не может сделать. Это очень важный этический момент врачебной работы, но медико-этический момент постепенно переходит в медико-легальный. Например, давайте зададимся таким вот интересным вопросом, пришёл пациент, абсолютно асимптоматичный, у него даже нет никакого процесса, или скажем так, апикального радиолюсцентного участка, но нам не нравится как выглядит его нано эндодонтия, даже не мини инвазивная, а нано чем то засыпана, не понятно чем, с расширением каналов 10, и как быть в данном случае с принятием решения о перелечивании, перелечивать или нет, а старая литература (Стриндберг,56г., Грахнон и Хансон,61г., Энгстром,64г., Бергенхольц,79г., Молвен и Халсе,88г., Аллен,89г.), говорит нам об успехе перелечивания в 94%, таких случаях, до тех пор, пока не пришёл умный Гюнер, который просил всех дружно одуматься, он спросил, к Вам пришёл пациент, он на что то жалуется, на что ему говорят, - нет, а у него заболевания есть, а ему опять говорят, - нету апикального периодонтита, так зачем мы тогда в него лезим, спрашивает Гюнер, а вдруг он будет. То есть, объяснил Гюнер, Вы берёте абсолютно здоровый зуб у пациента, который ни на что не жалуется, и говорите, давайте его полечим, а то будут проблемы, и с вероятностью в 6% эти проблемы ему создаёте. Вы не рассматривайте результаты как 94% успеха, это не правильно, какого успеха, успеха чего, у Вас и так всё было хорошо, у Вас не было ни асимптоматики, у Вас не было ни апикального периодонтита, поэтому этот случай необходимо рассматривать, как будто Вы берёте изначально зуб без проблем, и как минимум в 6% эти проблемы там будут, и поэтому, конечно же, то что Гюнер нам объяснил, очень сильно повлияло на всю историю с процессом принятия решения. Поэтому, когда врач смотрит на эти случаи, нужно двадцать раз подумать, стоит ли в них лезть или нет, с точки зрения Примум Нон Ноцере, тоже очень важный компонент в истории. К завершению, чтобы показать, к чему приводит бездействие, можно привести пример потрясающей работы, сделанной в Израильском университете, и опубликованной в 2013 году. В этой супер крутейшей, интересснейшей работе, были взяты двести асимптоматичных зубов с уже сделанной эндодонтией, и принципиально в эти зубы не лезли, и за четыре года наблюдения за ними, в этих двухста зубах в 28% случаев размер радиолюсцентного участка остался не изменённый, в 20% случаев, это в каждом пятом зубе процесс уменьшился в размере с явным заживлением, и в 50% случаев, к сожалению процесс вырос. Это общие цифры. Теперь, попытались нам ответить исследователи на вопрос, а что может повлиять, какие факторы, когда мы смотрим на зуб, говорят нам, что с большей вероятностью процесс уменьшиться или увеличиться, и что на это влияет, и они выделили нам два известных фактора, а именно, адекватность корональной реставрации и адекватность эндодонтии, разделив их на группы, из которых, в самой печальной группе с неадекватной эндодонтией, поражения в зубах увеличились в размерах и выросли, а в группе с неадекватной корональной реставрацией, ситуация тоже ухудшалась. В группе с адекватной эндодонтией в очень маленьком проценте случаев процент заживления ухудшался и было очень много случаев с адекватной эндодонтией, когда процент случаев заживления увеличился, а в группе с адекватной корональной герметизацией, тоже были случаи улучшения. Количество случаев не изменённых и не ухудшающихся одинаково. Соединяя проводимые исследования вместе с асимптоматическими случаями апикальных периодонтитов, на основе перелапаченной литературы, можно взять на заметку определенные советы, на примере основных клинических случаев. В первом случае, с асимптоматическим, апикальным, радиолюсцентным участком, и при этом с качественной корональной герметизацией и качественно выглядещей эндодонтией, с асимптоматическим процессом, предпочтительно не лезть: абсолютно без вопросов, до 4-х лет после лечения, то есть, приходит пациент, асимптоматическое поражение, асимптоматический участок, качественная корональная герметизация, качественная эндодонтия, старых снимков нет, понятия нет, но известно, что 4 года ещё не прошли, абсолютно спокойно оставляем зуб на наблюдении. Во втором случае,- такая же точно ситуация, но прошло более 4-х лет, и есть оверфиллинг (выход лекарства за апекс), то есть, опять качественное эндо, качественная корональная герметизация и при этом есть оверфил, то есть выход материала за пределами апекса, в таком случае, мы прекрасно понимаем, что мы спокойно можем продолжать наблюдение. Это именно та знаменитая работа скандинава Молвена Хаулса, о замедлении заживления до 10-17 лет, - спокойно раз в год, раз в два, делаем наблюдение. В третьем случае, прошло 4 года, нету ничего за апексом, но при этом очень важный вопрос, есть ли необходимость в новом ортопедическом лечении или нет, если мы не собираемся менять мост или не собираемся менять коронку, то лезть в этот зуб не нужно, то есть мы хотим посмотреть дальше, может это поражение не меняется в размере, может быть этот участок остаётся одного размера, и тогда, это функционирующие зубы. В четвёртом случае, самом тяжёлом для принятия решения, в котором всё тоже самое, прошло 4 года, но там есть необходимость в ортопедическом лечении, то ли сделать коронку на зуб, в котором не была коронка, то ли сделать зуб на котором была коронка, он идёт под мост, и здесь очень интересный момент, который уже спорный, если в первых трёх случаях есть 100% уверенность, то четвёртый случай уже спорный, он будет зависеть от того, на сколько в той клинике, или в том стоматологическом центре, в котором мы находимся принято, или есть те, кто может сделать качественную апикальную хирургию. Если мы видим такой зуб, прошло более 4-х лет, меняем ортопедию, и этот зуб находиться в участке, в котором нет проблемы сделать апикальную хирургию, мы его не трогаем, опять же, если это нижняя семёрка или это верхняя шестёрка и семёрка, и этот участок на дистобуккальном или палатенальном корне, делать там апикальную хирургию не нужно, это сумасшествие никому не нужное, если с адреналином и так всё хорошо, и поэтому этот зуб нужно перелечить, если же, это в том участке, где проблем с апикальной хирургией не видно, мы можем этот зуб не трогать, и оставить его дальше на наблюдение. Этот случай наиболее спорный, и будет завязан на том, на сколько в клинике хороши с историей апикальной хирургии. Но эта вся история может конкретно поменяться, если у нас есть КЛКТ, абсолютно честно, можно сделать снимок и сказать уау, какая классная эндодонтия, всё шикарно, всё прекрасно, а потом берём в руки КЛКТ, а там пропущенный канал, или мы смотрим на снимок и вообще не видим апикального радиолюсцентного участка, а на КЛКТ видим, то есть, безусловно появление КЛКТ будет очень влиять на эту схему. И не просто так существует огромная серия работ в КЛКТ, когда дают очень серьёзным специалистам снимки, они дают результаты клинической проверки, они пишут своё решение, а потом им дают КЛКТ, и в зависимости от уровня тяжести случаев, они часто меняют своё решение, при том, чем сложнее случай, тем чаще КЛКТ влияет на изменение решения врача. Переходим к пятому случаю, асимптоматический, радиолюсцентный апикальный участок, при этом качественная корональная герметизация, и не качественная эндодонтия на новом снимке, которая нам не нравится, при том, что у нас нет предыдущего снимка, чтобы понять, этот процесс вырос или уменьшился, и исходя из этой ситуации, стоит вопрос, что делать, лезть в этот зуб или не лезть. Чтобы на него ответить, очень важно задаться вопросом, в данном конкретном случае, идёт ли этот зуб сейчас под ортопедию или нет, если он идёт под ортопедию, то без вариантов, мы должны его перелечивать, если он не идёт под ортопедию, и он находится уже со сделанной качественной конструкцией, то мы можем спокойно оставить его на наблюдение и посмотреть через пол года (шесть месяцев), что происходит, если этот радиолюсцентный участок не меняется в размере, мы можем отнестись к нему как к функционирующему зубу и оставить на дальнейшее наблюдение, при котором, если вдруг процесс начинает уменьшаться, то вообще всё хорошо, а если процесс начинает увеличиваться, заходим в каналы и лечим, но ещё раз, наблюдение только если нету необходимости в ортопедическом лечении, если эта необходимость присутствует, то сразу заходим в канал и перелечиваем. И наконец, в шестом случае, подобная же история, но уже без апикальной радиолюсцентности, ещё раз, качественная корональная герметизация и низкокачественная эндодонтия, процесса даже нету, лезть туда или не лезть, и ещё раз это будет зависеть от того, есть ли необходимость в ортопедическом лечении, если необходимости нет, то мы не трогаем и помним о тех 6%-тах не удач, если необходимость ортопедии присутствует, и мы пломбу меняем на коронку, то в таком случае, конечно же да, мы перед этим заходим и перелечиваем, и естественно, это имеет отношение к любому случаю с низкокачественной эндодонтией, не важно, это резорцин формалин, фосфат цемент, или гуттаперча с различными видами силлера. Хочется отметить, что приведённые выше клинические случаи, безусловно могут помочь в принятии решения о перелечивании.
Ну и конечно же в этот праздничный день, хочу от всей души поздравить женский коллектив клиники Меди, наших дорогих женщин, милых подруг, жён и наших спутниц жизни!!! Хочется в этот весенний день пожелать Вам крепкого здоровья, хорошего настроения и удачи во всех начинаниях!!!

Пусть будет Ваша жизнь полна цветов,
Любви, улыбок, достижимых целей,
Пусть ветер не уйдёт из парусов,
Минует Ваш корабль и риф, и мели.
Прекрасный пол, мы вновь у Ваших ног,
В восьмой день марта стоя на коленях.
Никто б из нас прожить без Вас не мог,
Никто Вас, женщины, нам не заменит!

Отзыв из Личного кабинета: врач Трофимова Юлия Анатольевна - изумительный врач с золотыми руками! Всегда приветлива, доброжелательна и очень профессиональна.

Добрый день!Хочу выразить огромную благодарность доктору -стоматологу Устину Максиму Николаевичу за профессионализм,доброжелательность и чуткое отношение к пациенту.Мне пришлось обратиться к Максиму Николаевичу с нестандартной проблемой, в срочном порядке и он очень мне помог в этой ситуации.Спасибо большое!!!

Когда возникает необходимость в стоматологической помощи,мы выбираем врача, конечно, а не клинику. Но иногда план лечения оказывается очень длительным . И вот тогда начинаешь замечать, что лечение- это не только врач, но и вся обстановка (в том числе психологическая), и еще очень много других людей( специалистов среднего звена и обслуживающий персонал), которые эту обстановку создают и позволяют чувствовать себя или комфортно или невыносимо. В Меди есть медсестры- ассистенты врача стоматолога, которые не просто хорошо делают свою работу ,но, которых,знаете, как в старых военных фильмах можно назвать"сестричка". Эту разницу начинаешь понимать только когда у тебя весь рот в крови и в швах и отек такой, что глоток воды ты сделать не можешь, и качает тебя, и все плывет, потому что операция шла четыре часа.. И ты понимаешь, что она прошла хорошо, не только потому что врач -молодец( Титоренко Дмитрий Григорьевич ), но и потому что " сестричка " все делала правильно, четко , профессионально.Ведь и слюноотсос можно держать так, что потом с синяком и ранкой на десне неделю ходить будешь( а у меня был такой опыт)...Огромное спасибо, Ире Иордатий!! Не просто как классной медсестре, отличному специалисту ,а как вот той " сестричке"... Профессиональные хирургические сестры- это очень штучный товар)) но на операции очень важна и ассистенская помощь и тут тоже очень ощущаешь разницу... Если бы не было моей любимой сестры -ассистента Насти Васильевой, туго бы мне пришлось...это удивительная " сестричка":она все помнит , все приготовит, никогда не останется равнодушной к тому, как ты себя чувствуешь после операции... Спасибо Юле Бобаченко- она ассистировала на операции , и два раза я к ней попадала на приеме у терапевта. Спасибо!!Спасибо врачу- ортопеду Устину Максиму Николаевичу за внимательность, терпение, удивительную аккуратность и точность в работе!Спасибо Елене Игоревне- менеджеру клиники на Туристской за внимание, чуткость, за то, что она всегда приходит мне на помощь решает все вопросы быстро и оперативно.Климат и персонал- это ее заслуга. В Меди вы сможете найти , то что нужно для профессиональной помощи- хорошую командную работу и высококлассных специалистов .

Здравствуйте! Вопрос который очень многих интерессует, это история лечения апикальных периодонтитов. Вспомним, что клиническое определение апикального периодонтита включает в себя два гистологических состояния, это апикальная гранулёма и радикулярная киста или циста. В связи с тем, что нет никакой возможности клинически определить где гранулёма, а где циста, мы понимаем, что самый простой вариант, это начинать консервативную программу лечения, а именно классическое эндодонтическое лечение. В этом классическом, эндодонтическом лечении, также о чём должны помнить доктора, о том, что причина апикального периодонтита это микробы, а где эти микробы находятся, в подавляющем большинстве случаев, они находятся внутри каналов, поэтому всё эндодонтическое лечение должно быть сосредоточено внутри канала. Те, кто продолжает проповедовать заапикальные методики терапии (резекцию верхушки корня), эти люди, скажем так, не касались литературы последних сорока тире пятидесяти лет. И вообще, очень странно, что кто то продолжает такими методиками пользоваться. Так как, апикальные периодонтиты представляют собой просто напросто реакцию имунной системы нашего организма: выстраиваются макрофаги, они выделяют интерликины, эти интерликины активируют остеокласты, остеокласты вызывают резорбцию (разрушение и убывание) костной ткани. Тоесть в самом процессе микробов нет, либо они попадают туда случайно, и они ничего не несут с точки зрения итеологии возникновения данного поражения, то есть с микробами надо бороться внутри канала, поэтому проходит классическое эндодонтическое лечение в одно, или несколько посещений, в зависимости от ситуации. Оно заканчиваеться, завершается естественно ортопедическое восстановление этого зуба и зуб оставляется на наблюдении. Минимальное наблюдение рекомендуемое в эндодонтии, что мы знаем с восьмидесятых годов, с работ Дэга Орстовика, проходит пол года, через пол года год, два года и четыре года, есть пики заживлений, в эти моменты мы смотрим что происходит с процессом, уменьшается ли он на ренгенологическом снимке, если он уменьшается, все рады, всё прекрасно, всё замечательно, все похлопали, лечение завершилось. Если по какой то причине оно не произошло это заживление, мы должны понимать, что речь идёт о медицине, а не о математике, и сто процентов результата добиться невозможно. То, в тех случаях, отдельных, не многочисленных, в которых только эндодонтического подхода было не достаточно, именно в этих случаях, нам нужна современная, качественная, апикальная хирургия (цистэктомия или цистотомия зуба - удаление кисты с возможностью сохранения невредимости зуба, как альтернативный вариант варварскому удалению целого зуба), и желательно, чтобы эта хирургия выполнялась людьми, которые работают с увеличением, то есть как минимум, это увеличительные бинокуляры, со специальными ультра звуковыми насадками, в идеале с микроскопом, но это не всегда обязательно, как минимум, это должны быть бинокуляры, чтобы человек понимал, почему он делает и знал для чего он это делает. Одна из проблем очень больших, что апикальная хирургия делается излишнее количество ещё до того, когда была сделана нормальная, эндодонтическая терапия. При варианте качественного эндодонтического лечения, вероятность заживления апикального периодонтита сегодня варьирует в районе 85%, что очень не плохой результат, добавление в тех 15% случаев, когда это не удалось, хирургического аспекта лечения, может довести наш общий успех до 90% и выше процентов случаев. Поэтому, если грамотный доктор ведёт эти случаи, эти зубы безусловно нужно сохранять и удалять их ни в коем случае не нужно. Что касается появления микроскопов в стоматологии, вообще, ситуация до их появления была очень интерессная, потому что, ещё в девяностые годы студентам говорили, что хороший стоматолог, он может быть даже слепой, главное для стоматолога руки, его тактильная чувствительность, как говорили раньше "золотые руки стоматолога", знаменитое выражение. Но времена изменились, кроме того, что врач делает, он должен видеть, что он делает, и желательно как можно больше убрать ощущения и заменить эти ощущения, что может быть я делаю сейчас что то, я нахожусь там та, точным видением, того что я делаю и где я делаю, то есть делать эту работу более предсказуемой, и конечно же оптика, качественная оптика с хорошим светом, так называемая магнефикация и иллюминация в этом плане имеет огромное значение. Первым шагом на пути магнефикации и иллюминации явились увеличивающие бинокуляры, которые мы видим обычно на врачах, и конечно венцом этого творения является стоматологический микроскоп, который позволяет доктору играться на разных увеличениях, среднее увеличение этих микроскопов, он может увеличить в три раза, он может увеличить в двадцать раз, и безусловно использование этого микроскопа стоматологического может позволить резко повысить качество лечения. Основная область использования микроскопа, это конечно же эндодонтия, тоесть, область лечения каналов, так как доктору будет на много проще обнаружить эти каналы, пройти их, найти их, запломбировать их, и супер огромное значение, безусловно микроскоп имеет в области перелечивания каналов, что в принципе, для России очень важный момент. Дело в том, что до сих пор, на территории Р.Ф., многие стоматологи продолжают использовать не совсем кондициональные с точки зрения запада, средства для пломбировки каналов, типа резорцин формалина, это знаменитые красные зубы, которые несут собой сложность в выковыривании этого красного цемента из их каналов, и поэтому в перелечиваниях особенно важно использование этого микроскопа, и качество перелечивания возрастает и в принципе есть огромное количество литературы на эту тему, которая доказывает, что использование микроскопа на этапах эндодонтического лечения резко повышает его качество и его прогнозируемость, и этот момент важный. Микроскоп является очень важным фактором улучшающим качество эндодонтического лечения, особенно перелечиваний, и он может помочь решить множество проблем, которые не видя сделать очень тяжело. Примером таких вещей может быть на слуху, например, закрытие перфорации, - нежелательного отверстия в корне. То есть, какой то доктор, работал в зубе, промахнулся, и сделал в нём дырку. Так вот, это отверстие нужно закрыть, под хорошей оптикой, с оперативным микроскопом, стоматологическим микроскопом, это сделать конечно на много проще. Или, например, ещё одна проблема, проблема сломанных инструментов. Сама по себе проблема очень интерессная, более того, не всегда эти сломанные инструменты надо извлекать, но, если их надо извлекать, если врач принял решение, что это необходимо, то конечно без оперативного микроскопа, это сделать очень очень тяжело, а иногда просто не возможно. Поэтому, для определённых процедур, микроскоп конечно имеет огромное значение. Но, кроме этого, есть ещё очень интересный аспект, который связан с психологией. Не просто так, огромное количество пациентов бояться стоматологов, так называемая дентофобия, при том, как правило, когда человек боиться стоматологов его спрашивают, что наверное в детстве Вам сделали что то больное, и действительно, часть пациентов отвечает, что в детстве что то было и само собой отложилось отпечатком психологической травмы. Но, оказывается, есть ещё один момент, на который обычно не обращается внимание. Дело в том, что когда стоматолог работает с пациентом, он к нему очень сильно нагибается, и по существу, контакт между врачём и пациентами такой, что это такая близость, которую психологи называют интимная близость. В обыденной жизни, мы не даём многим людям к себе так приблизиться, мы даём самым близким, своим родителям, своим любимым, своим детям, своим братьям и сёстрам, и даже своим домашним животным, котам или кошкам, но никак не незнакомому человеку. А здесь ситуация, пациент лежит, он открывает рот и над ним нависает стоматолог, то есть, здесь есть очень важный момент психологический, который называется потеря контроля, и многие люди этого не приемлят, и для них это очень тяжело, дело доходит до того, что таких пациентов надо лечить под седацией, или даже под общей анестезией - наркозом. Так вот, микроскоп эту вещь кардинально меняет, психологическое состояние пациента, почему, потому, что работая с микроскопом пациент находиться на расстоянии от линзы микроскопа примерно 250мм, тоесть 25см, и ещё примерно 30-40см, это сам микроскоп и окуляры, тоесть, врач уже находиться от пациента на расстоянии пол метра, а иногда и больше. Тоесть полностью исчезает вот этот момент интимной близости, и пациенты чувствуют себя на много лучше. Если Вы попробуете это лечение, Вы увидите очень интерессный момент, Вам будет на много легче проходить даже очень длительное лечение, если процедура происходит с использованием микроскопа. А со стороны врача, интересснейший момент, оказывается, врач, который работает на микроскопе, он устаёт на много меньше, потому что врач не скашивает глаза на пациенте, а врач, с помощью бинокуляров микроскопа смотрит в даль, скашивание происходит за счёт оптики, и поэтому у врача не устают дистальные косые мышцы глаза, не происходит поднятие внутри глазного и внутри черепного давления, врач не такой уставший. Есть не большая, такая тайна, не стоит ходить к доктору последним пациентом вечером, врач он тоже человек, он не машина, это одна из проблем, проверьте, сколько Ваш стоматолог работает, трудоголизм стоматологов в России выходит за всякие пределы, стоматологи иногда работают по 10-12 часов, не надо быть его пациентом когда Вы уже одинацатый. Тот стоматолог, который работает с микроскопом, он будет уставать на много меньше, он будет более сконцентрирован, и лечение Вам даже с этой точки зрения выполнит лучше, поэтому, если при везите на эндодонтическое лечение, особенно, если речь идёт о сложном эндодонтическом лечении (с перфорациями-дырками в каналах, со ступеньками, с образовавшимися от дентинной стружки пробками, с обломками наконечников файлов - подарками от предыдущего лечения, с трудно доступными искривлёнными мб2 медиа букальными каналами, с апикальными кистами, с резорбциями и воспалительными процессами, кариесами корня, короче говоря со всеми эндо прелестями передающимися механическим путём, от одного врача другому), то есть перелечивание зуба, конечно же рекомендацией было бы попасть в клинику Меди на Туристкой 10, где есть врачи, которые специализируется на эндодонтии и работают исключительно с эндодонтическим микроскопом под многократным увеличением. И ещё маленькая заметка, ничто не сто процентно, то есть в полне может быть, что есть доктора стоматологи супер талантливые, замечательные, которые работают с бинокулярами и дадут Вам тоже качественное лечение как с микроскопом, и обратный вариант возможен, только использование микроскопа не даст качественной эндодонтии, то есть это если человек не знает что с этим делать, то то, что этот микроскоп находиться, то это тоже не поможет, тоесть пазл очень сложный, мазайка очень сложная. Должно быть совпадение не только хорошего оборудования, но и человека, который понимает, что с этим делать, и таким человеком для меня является высококлассный и талантливый специалист стоматологической клиники Меди на Туристкой 10, врач стоматолог, Андреева Александра Сергеевна, именно тот терапевт эндодонтист, который произвёл на меня самое большое впечатление, человек очень умный, интелегентный и очень интересный, у неё очень сильный, и такой логический ум, она серьёзный аналитик, и конечно очень цельный человек с точки зрения своих взглядов и как профессионал в области эндодонтии человек восхищающий огромным опытом и профессиональными навыками. Также, хочу поблагодарить администрацию сайта, за уникальную возможность излить душу как на духу, обсудить исследования мировой эндодонтии, важность применения микроскопов и раскрыть основные аспекты психологии в проводимом стоматологическом лечении. И по традиции, хочу завершить свой отзыв, понравившимися строками: В тебе весна живёт и осень, В тебе и лето и зима, И дождь и солнце, и рассветы, И мать и дочь, - ты женщина. Эмоций море, воздух, небо, Безмолвие и тишина, Души животных и растений, И чувств высоких глубина...