Добрый вечер! В жизни, о стоматологии, как и о любви, говорить можно бесконечно долго и нескончаемо вечно. Ведь каждый новый вопрос рождает новый ответ, а каждый новый ответ, рождает новый вопрос на него, как и душевное желание искренне помочь приводит к успешным результатам лечения, а успешные результаты к новым желаниям и стремлениям дарить людям улыбки и доставлять радость от проведённого лечения, взамен получая удовлетворение от проделанной работы. Ранее, мне почему то казалось, что червеобразные животные пиявки оказывают лечебный эффект именно высасыванием, но как оказалось на самом деле, реальное их воздействие, заключается в всприскивание вместе со слюной веществ нейтрализующих болезнетворные бактерий в поражённых участках, оказывая дизинфицирующее и противосполительное действие, и используют их как правило в герудотерапии при лечении гинекологических заболеваний, а в стоматологии, к сожалению, их действие применению пока что не нашло. Зато, в стоматологии, достаточно активно используется гидроокись кальция, для дизинфекции корневых каналов. Поэтому, хотелось бы отметить несколько базовых таких очень важных фактов, по поводу гидроокиси кальция. Оказываеться гидроокись кальция не может потдерживать высокий рН в корневом канале, потому что, в корневом канале всегда есть буферные системы дентина, которые нейтрализуют рН. Этот рН нейтрализуется остатками пульпы, крови, бактерий и дентинных опилок, стружки, и в итоге тот высокий рН 12 или 12,5 который теоретически имеет гидроокись кальция, в реальной жизни в корневом канале мы не получаем такой высокий рН, а это в среднем, в лучшем случае, рН будет в районе 11. Кроме того, физические свойства гидроокиси кальция не могут предотвращать повторное инфицирование канала, если вдруг будет бактериальная микроутечка под временной пломбой. Также, гидроокись кальция никогда не может полноценно уничтожить такие возбудители стойкие, как например, Етерококус Фикалес или Кандида Альбиканс, это достаточно стойкие микроорганизмы, которые потдерживают такое воспаление в периодонте, поскольку вот эти микробы достаточно стойкие к высокому рН. Кроме того, самое интерессное заключается в том, что в течении двух недельного применения гидроокиси кальция, в 27% случаев в каналах наблюдается бактериальный рост. Только представьте себе, доктор обработал канал, закрыл полностью, запломбировал канал гидроокисью кальция, и в четверть случаев, 27% случаев, там бактерии размножаются, то есть увеличивается количество микробов в среде или рядом с гидроокисью кальция, тоже надо иметь ввиду. Также, оказываеться, что за приделами канала, то есть в периодонте, микроорганизмы встречаются в 6% случаев. Очень часто нам кажется, что если там киста, если там большой дефект, если там постоянное осложнение, обострение, боли, нам кажется, что всегда там постоянно есть инфекция, но это не так. Конечно, во время обострений хронических процессов, количество микроорганизмов резко увеличивается в корневом канале и наблюдается выход этих микробов за пределы корневого канала, есть такое явление, но это происходит только при обострениях, а в общем, в целом, по статистике, и по многочисленным иследованиям доказано, что в хронических случаях, микробы, инфекция находятся за приделами корневого канала всего в 6% случаев, и очень часто, они находятся в составе биоплёнки. Таким образом, острые клинические симптомы и обострения (боль, отёк), возникают когда бактерии в большом количестве выходят в периапикальные ткани. Но, есть ещё один очень интересный факт, оказываеться нет никакой связи между размерами рентгенологического, клинического дефекта, апикального и количества присутствия бактерий в нём, то есть независимо от того, это маленький, средний или большой воспалительный процесс, мы не можем сказать, там есть бактерии или нет. Разумеется нам надо будет бороться против бактерий, которые в основном находятся только в пределах корневых каналов. Из этого следует, что основной причиной обострения хронических процессов, основной причиной послеоперационной боли, это выход инфицированных масс за верхушку, во время препарирования корневого канала. Следует обратить внимание, на то, что любое вещество, любая паста, в качестве дизинфецирующей временной повязки, любая лечебная прокладка, гидроокись и так далее, что выводиться за пределы корневого канала, очень часто может вызвать реакцию на инородное тело, то есть реактивное состояние периодонта, может быть даже не большое реактивное воспаление, которое, возможно, существенно помешает заживлению костной ткани. Оказывается, если у нас есть качественное ортодонтическое лечение, в таких зубах, бактериальная, коронковая микроутечка является основной причиной апикальных периодонтитов, или не удачи эндодонтического лечения. То есть, иными словами, результаты эндодонтического лечения, в равной степени зависят от качества ортопедического восстановления коронки зуба, потому что, если мы даже очень качественно пролечили, обтурировали всю систему корневых каналов, это ещё не значит, что у нас будут очень хорошие долгосрочные результаты. Для очень хороших результатов, нам нужна очень качественная, граммотная ортопедическая конструкция, которая предотвратила бы повторное инфицирование со стороны полости рта и которая полностью восстановила бы центр зуба и жевательную функцию. Исследования показали, что в 5 раз больше удаляются те зубы, которые находятся без хорошей, качественной реставрации, чем зубы, которые с качественным ортопедическим лечением.По мимо всего прочего, хотелось бы, отметить и обратить внимание, на то, что непроходимых корневых каналов не существует, их просто не бывает в природе, за исключением тех случаев, когда непроходимость корневого канала всё таки возникает исключительно при допускаемых врачём ошибках, когда не учитываются некоторые особенности пульпы, пульпарной камеры или строения анатомии корневых каналов. Вспомним, что по гистологии, пульпарная ткань, пульпа, это волокнистая соединительная ткань, в структуре пульпы имеются волокнистые структуры и клеточные элементы. Есть характерная особенность, которая меняется с возрастом, а именно, уменьшается количество клеточных элементов, и увеличивается количество волокнистых элементов. То есть, это означает, что например, у пульпы молодого человека преобладают клеточные элементы, потому что в молодом возрасте пульпа достаточно рыхлая. А что же происходит с пульпой и размерами пульпарной камеры в среднем возрасте, а именно, меняются размеры пульпарной камеры в сторону уменьшения с очертанием границ бывшей пульпарной камеры, границы которой изменились со стороны коронки в сторону апекса, тем самым стало чуть больше волокнистых элементов, и меньше клеточных элементов, то есть, это говорит о том, что пульпа с возрастом становится ещё плотнее и тоньше. Рассмотрев пульпарную камеру зуба пожилого человека, мы увидим достаточно узкий канал, с чёткими границами старой преведущей камеры, той пульпарной камеры, которая была лет 30-40 назад. Нужно отметить, что изменение пульпарной камеры всегда происходит со стороны коронки и прогрессирует в сторону апекса, потому что, так называемая классификация, это дегеративный процесс, который начинается с мест раздражения или повреждения пульпы, это означает, что со стороны коронки всё начинается и прогрессирует в сторону апекса. В динамике возрастных изменений границ пульпарной камеры, изменения происходят со стороны коронки и прогрессируют в сторону апекса, поэтому, корневой канал в своей апикальной трети всегда присутствует, тем более, что канал не бывает не проходимым в средней или апикальной трети, потому что все дегеративные изменения происходят со стороны коронки. Заметим, что у пожилого человека, канал начинается где то на половине корня. Итак, если есть в клинике не проходимый канал, самой частой причиной непроходимости является именно пульпа, потому что, с возрастом меняется структура пульпы, и пульпа становится ещё плотнее и грубее, и ту плотную соединительную ткань можно очень легко разогнать, сконденсировать в сторону апекса и в апикальной трети получить моментальную очень плотную пробку. Разумеется, после получения такой пробки, возникнут мануальные ощущения непроходимости корневого канала. Итак, самая частая, по распространённости причина непроходимости корневых каналов, это образование апикальной пробки из пульпарной ткани и дентинных опилок в области апикальной трети или в области верхушки корня, когда по неосторожности доктор проталкивает эту массу в сторону апекса, образовывая плотную пробку, которая закрывает корневой канал, и разумеется из за чего канал становиться не проходимым. Дальше, если врач продолжил попытки прохождения корневого канала в том же духе, то тогда кончик файла в корневом канале выпрямляеться в сторону внешней кривезны и на внешней стенке корневого канала очень быстро образуется ступенька. Опять же, из за образования ступеньки, у доктора возникает ощущение не проходимости корневого канала. Если продолжать расширять, или делать ещё попытки проходить канал до верхушки, то тогда в добавок, легко получить ещё и перфорацию, выход кончика файла за боковую стенку корневого канала в область периодонта. Причинами образования ступенек являются, первая, это образование пробки, и вторая причина, когда эндодонтический инструмент в корневом канале работает не по полной рабочей длине, то есть, он расширяет корневой канал не доходя до верхушки корня, тогда, очень легко доктор теряет естественный ход корневого канала, и на внешней стенке корневого канала, а именно на внешней кривезне канала можно моментально образовать ступенечку. Чтобы избежать этих осложнений, нужно убрать пульпарную ткань, перед тем, как делать расширение корневого канала, и второе, точно надо определить рабочую длину зуба, чтобы инструмент в канале работал по полной длине зуба. Отсюда следует, что непроходимых каналов не бывает, и если такой канал обнаружился, то скорее всего, к этому привело проталкивание пульпарной массы в сторону апекса, либо, этому послужила вторая причина, это образование ступеньки на внешней стенке корневого канала. И ещё один, очень важный, актуальный и животрепещущий вопрос всех времён и народов, породивший множество споров, а где всё таки заканчивается корневой канал, где граница припарирования корневого канала, и где тот ориентир, который можно объективно найти и определить. Во всех учебных книгах для студентов, написано, что конечной точкой препарирования канала, является физиологическая верхушка, то есть, если по учебникам, то препарирование каналов должно заканчиваться прямо у физиологической верхушки или у физиологического сужения корневого канала, потому что, это аля типо безопасно и на этом уровне заканчивается корневой канал. Но в реальной клинической работе, найти физиологическую верхушку невозможно, и чаще всего, эндодонтическое лечение заканчивается за верхушкой, или не доходит до верхушки. Нет понимания, где заканчивается корневой канал, потому что, на рентгеновском снимке одна картина, на дисплее апекслокатора совсем другая картина, а в учебниках для студентов пишется что то другое, но не то, что на самом деле происходит на практике в реальной жизни. Поэтому, углубившись в изучение данного вопроса, можно прийти к выводу, что канал на самом деле заканчивается анатомической верхушкой, это та граница, где канал выходит на внешнию поверхность корня. Во время лечения инфицированных каналов или переодонтитов, расширение и формирование корневых каналов надо проводить на уровне анатомической верхушки, потому что, если процедуры закончить на уровне физиологической верхушки, тогда останется 0,5мм необработанной инфицированной части корневого канала, которая в дальнейшем не даст нам нормальные результаты и не позволит вылечить апекальные периодонтиты. Поэтому, во время эндолечения, необходимо в качестве ориентира взять анатомическую верхушку, определить анатомическую верхушку, и все процедуры проводить на уровне анатомической верхушки, не смотря на то, что при этом, есть чуть больше риска выхода материалов, не большого количества силлера, иногда инструментов, за верхушку корня. Но, тем не менее, лучше, чтобы силлер вышел за верхушку, чем недопрепарировать или не додизинфицировать корневой канал. Когда есть реальный, конкретный, объективный ориентир для лечения, тогда результаты лечения будут гораздо лучше. От всей души, коллективу клиники Меди на Туристкой, хочу искренне пожелать душевной теплоты, нежности, истинной, настоящей взаимной человеческой любви, потому что, благодаря многочисленным иследованиям в этой области, доказано, что любовь окрыляет, придаёт смысл, питает душу положительными эмоциями, заряжает энергетической силой, способствует продолжению рода, передавая накопленные знания в области стоматологии из поколения в поколение. По этому поводу, для тех кто ещё мается поисками своей любви, либо уже повстречал, но не смог достучаться, родились новые прекрасные строки, "ах, к этому телу ещё бы душу, тогда зажили бы душа в душу, ах, к этой душе, ещё бы тела, тогда было бы всё, как ты бы хотела".
Алексей Олегович Пермяков, 35 лет
| Санкт-Петербург, Россия
